En el año de 1994 el Laboratorio Chopo patrocinó la publicación de este Manual dirigido a los médicos generales y que con una edición de 10 mil ejemplares se difundió de manera gratuita por toda la república recibiendo una magnífica acogida y muy buenos comentarios. Este fue un trabajo pionero en un área en la que no existían ningún antecedente.
EL MEDICO Y LA FARMACOLOGÍA GERIÁTRICA
POR EL DR. JOAQUÍN GONZÁLEZ ARAGÓN
Cada vez es más notoria en la consulta médica y en la atención hospitalaria, la presencia de adultos mayores que acuden en demanda de cuidados médico-sociales eficientes y eficaces. Se puede afirmar que la transición demográfica hacia una población envejeciente en el próximo milenio, requerirá que todos los profesionales de la salud y el personal asistencial cuenten con una preparación geronto-geriátrica que les permita realizar un manejo más adecuado de estos pacientes. Estos conocimientos les facilitarán la evaluación y el diagnóstico de la compleja patología que asocia el deterioro fisiológico propio del envejecimiento con las enfermedades crónico-degenerativas y la frecuente multipatología, con el fin de determinar una terapéutica farmacológica y un manejo integral multidisciplinario basado en patrones de funcionalidad, autonomía, autosuficiencia y calidad de vida, en un plan lógico en la fase aguda y para su seguimiento a largo plazo.
En la atención médica, la farmacología constituye la forma terapéutica más importante de medicina. Todos los médicos en la consulta diaria prescriben medicamentos en sus recetas.
Este Manual no pretende enseñar a recetar, sino a destacar la importancia de conocer a fondo las bases gerontológicas para la prescripción de medicamentos a los pacientes geriátricos, cuyas características derivadas del envejecimiento los hacen más susceptibles de ser dañados o bien de no alcanzar los objetivos deseados por el clínico.
La iatrogenia medicamentosa es uno de los problemas más serios en la tercera edad, constituyendo una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en el mundo. Por ello el médico debe ser extremadamente cuidadoso en el número de medicamentos y sus dosis, así como tener un conocimiento muy preciso de sus efectos colaterales a fin de prevenir complicaciones mayores.
Por tal motivo, y como parte de la serie de materiales prácticos de educación continua para los profesionales de la salud, se presenta este Manual, con una somera revisión de la farmacología y de su relación riesgo-responsabilidad, beneficio, como elemento capital de competencia de los responsables del tratamiento médico.
Al finalizar la lectura de este manual, el médico será capaz de:
1. Comprender el efecto de los fármacos en relación con los cambios presentes en la vejez.
2. Recordar los principios de la farmacocinesia y farmacodinamia.
3. Evaluar con anticipación los efectos colaterales indeseables, reacciones adversas, toxicidad, intolerancia, etc., de los medicamentos que planea prescribir.
4. Establecer el riesgo-beneficio de su acción terapéutica.
5. Entender la importancia del conocimiento geronto-geriátrico para un mejor manejo de sus pacientes mayores de edad.
6. Participar con sensibilidad y criterio en la interacción socioeconómica entre pacientes, sistemas de salud y la industria farmacéutica.
CONCEPTOS BÁSICOS EN FARMACOLOGÍA.
FARMACOLOGÍA.- (Del griego, pharmakon, medicamento) es la rama de la medicina que estudia los conocimientos relativos a los fármacos y sus propiedades
FÁRMACO.- Medicamento.- Sustancia con actividad biológica capaz de inducir cambios en la biología de otro ser. Lo más frecuente es que sea una sustancia química.
EFECTO PLACEBO.- Efecto psico-sómatico de una relación médico-paciente de fe, confianza y buen manejo gerontológico.
En la vejez los fármacos además de su acción biológica, están muy relacionados, más que a cualquier otra edad, con el efecto placebo
El médico debe utilizar la "palmoterapia", tocar con cariño a sus enfermos y demostrar un interés genuino. El afecto, los modales y la actitud positiva son fundamentales en el tratamiento geriátrico.
DROGA.- Es un sinónimo de fármaco o medicamento. Es un término socialmente desprestigiado por asociarse a los fármacos de adicción. No debe utilizarse en el trato del paciente.
FARMACOCINETICA.- Es el proceso que sigue un fármaco en el organismo. Consta de absorción, transporte, metabolismo, almacenamiento y excreción.
Se puede decir que es "lo que el organismo le hace al fármaco".
DOSIS.- Cantidad de fármaco administrada para producir un efecto determinado. Es diferente para cada fármaco y depende de la fisiología del individuo. Está relacionada con factores como edad, talla, peso, estado general; y en la vejez, con la forma individual de envejecer de los individuos que los hace tan diferentes aún a una misma edad.
FARMACODINAMIA.- Es el proceso que ocurre durante el mecanismo de acción de un fármaco. Después de su administración, hay un periodo de latencia seguido por el inicio de la acción, para alcanzar un efecto máximo con una cierta duración, hasta la desaparición de dicho efecto. Se puede decir que "es lo que el fármaco le hace al organismo".
FARMACOPEA.- Libro oficial que publica un país con la información científica básica para el uso de los productos. Las principales son la norteamericana y la británica.
VADEMECUN.- Es un compendio comercial de los productos existentes en el mercado del país. Es el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM).
NOMBRE QUÍMICO.- Es el nombre que corresponde a nomenclatura química internacional. Se utiliza poco en la formulación: Ej. piridoxina L-2- pirrolidona -5- carboxilato.
NOMBRE GENÉRICO.- Es el nombre con el que el investigador identifica la sustancia y lo somete a la aprobación de los organismos como la OMS, o la FDA (Food and Drug Administration) ó la Secretaría de Salud. Es un nombre de uso libre de aceptación mundial. Ej. Ampicilina.
NOMBRE OFICIAL- Es el que utiliza un país en el registro nacional.- Es generalmente el genérico o bien un nombre aceptado por las autoridades.
NOMBRE COMERCIAL O REGISTRADO.- Es el nombre que un laboratorio farmacéutico escoge para comercializar el producto.
Es conocido como marca registrada (TM) para un mismo principio; puede tener múltiples nombres comerciales ("R"). Ej. Para la Gentamícina: Garamicina, Lisibac, Yectamidna, etc.,
FARMACOCINETICA
La farmacocinética es el movimiento del fármaco dentro del organismo e incluye la absorción, distribución, interacción con receptores, biotransformación y la excreción del fármaco o sus metabolitos.
En el viejo todos estos aspectos están influenciados por las diferencias biológicas individuales, tanto por envejecimiento como por la patología intercurrente.
Un fármaco puede ser administrado por muchas vías.- Para cada vía hay diferentes presentaciones ofrecidas por la industria farmacéutica.
ABSORCIÓN.-
La propiedad de los tejidos de tomar y asimilar las sustancias. Las rutas, pueden ser directas o indirectas:
Rutas Directas.- Su mecanismo más importante es la difusión pasiva a través de las membranas fisiológicas, siendo más eficiente a través de la mucosa oral, rectal, intestinal y alvéolos pulmonares, por ser áreas extensas.
• Vía oral.- Es la más cómoda y lógica; pero en ella influyen factores como los alimentos, las enzimas, el vaciamiento gástrico que deberán valorarse cuidadosamente. Presentaciones: comprimidos, tabletas, pastillas, cápsulas, trociscos, grageas, granulados, polvos, elíxires, jarabes, soluciones, suspensiones, ampolletas ingeribles, filmtabs, capletas, etc.
• Vía sublingual.- Utiliza de la mucosa bucal para realizar directamente la absorción
• Vía respiratoria.- Es ideal para los fármacos gaseosos o volátiles y aprovecha el intercambio alveolar. Presentaciones: gases, líquidos volátiles.
• Vía rectal.- Es sumamente eficiente y evita que el fármaco irrite la mucosa gástrica o se transforme al pasar por el hígado. Presentaciones: supositorios, cremas rectales, enemas, microenemas.
Rutas Indirectas.- La vía parenteral puede ser: Intravenosa, intramuscular, intradérmica, subcutánea, etc., en general toda vía no enteral es parenteral, incluyendo las tópicas.
• Vía endovenosa.- Las absorción es inmediata y total, pero se debe tener cuidado con las frágiles venas de los ancianos.
• Vía Intramuscular.- La velocidad de absorción depende del vehículo; acuoso (rápida) u oleoso (lenta), de la vascularización del área glútea y de la correcta aplicación. Presentaciones: ampolletas, frascos ámpula, frascos de sueros y soluciones.
• Vía tópica.- Los fármacos también se pueden absorber a través de la piel y mucosas, pero con una velocidad muy lenta. En esta forma tópica se incluyen las vías vaginal, ocular y auditiva. Presentaciones: cremas, pomadas, ungüentos, lociones, cremas y óvulos vaginales, colirios, ungüentos y gotas oftálmicas, gotas óticas.
"NO TODOS LOS FÁRMACOS SE ABSORBEN POR TODAS LAS VÍAS. MUCHOS NO SE ABSORBEN POR VÍA ORAL"
BIODISPQNIBILIDAD.- Es el hecho de que el fármaco llegue al interior del organismo y depende de la vía de administración y la presentación.
La biodisponibilidad de un fármaco es la cantidad disponible en la sangre luego de ser absorbida. Se expresa en porcentaje y se calcula comparando aquella cantidad, con la presente en la sangre luego de obviar su absorción administrándolo directamente por vía endovenosa. Baja solubilidad, absorción incompleta o pronta biotransformación hepática del fármaco reducen la biodisponibilidad.
Factores que influyen en la absorción: Dosis del fármaco, desintegración de la presentación y grado de disolución del principio activo.
Factores que modifican la absorción:
• Permeabilidad Celular.- Se refiere a la disposición de la membrana celular de dejar pasar la parte soluble del fármaco para facilitar su absorción.
• Efecto del pH.- El pH ácido o básico, puede inducir una buena absorción al facilitar la solubilidad del fármaco.
• Consumo de Alimentos.- Los alimentos ingeridos al mismo tiempo que los fármacos también influyen en la absorción de estos últimos, por lo que es recomendable tomarlos con agua y no con leche, jugos u otros líquidos.
• Efectos de otras sustancias.- Cuando los fármacos interactúan con otras sustancias, como el alcohol, se potencia su efecto y pueden causar alergias, intoxicación o, por el contrario, anular el efecto esperado.
• Efecto de enfermedades.- El tipo de enfermedad que se desea tratar también influye en la absorción; por ejemplo, en los padecimientos estomacales los fármacos llegan con dificultad a la mucosa intestinal, por lo que la absorción es poca o nula y el tratamiento tiende a prolongarse.
• Edad.- Otro factor que influye en la absorción de los fármacos es el estado del organismo conforme envejece. Con la edad, disminuye el grado de absorción. Así, la absorción en los niños es más rápida que en los jóvenes y en éstos mayor que en los viejos.
• Cambios metabólicos en los fármacos.- Los fármacos sufren cambios metabólicos al interactuar con proteínas, carbohidratos, aminoácidos, enzimas y otros metabolitos que se encuentran en el organismo.
DISTRIBUCIÓN.-
Es el transporte del fármaco a todas las células del organismo.
En el plasma:
a) El fármaco se puede unir a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina, (fracción transportada)
b) Otra parte del fármaco puede quedar como una fracción libre. (fracción actuante) Las partes libres o ligadas pueden ser activas o inactivas.
• Algunos requieren dosis inicial alta que se ligará a las proteínas, quedando cierta cantidad libre que es activa; posteriormente la parte ligada se irá liberando para continuar la acción.
• Dos fármacos diferentes pueden competir para ligarse a las proteínas plasmáticas con efectos variables tanto para sus efectos como para su toxicidad. (el médico al prescribir varios fármacos debe saber si éstos se ligarán a proteínas).
• Es necesario conocer la concentración del fármaco que se une a las proteínas.
• En fármacos que son afines a proteínas es más común la toxicidad por acumulación.
• En los viejos es común encontrar bajas concentraciones de albúmina y por lo tanto, estos fármacos van a tener efectos mínimos por no alcanzar las concentraciones óptimas; así mismo, sus efectos no serán prolongados.
• En los adultos mayores hay mayor cantidad de fármacos libres de efectos rápidos (¡atención, la excreción renal retardada, enmascara este efecto!).
METABOLISMO.-
Biotransformación.- Este proceso denominado metabolismo de primer paso se lleva a cabo en el hígado y consiste en la transformación que llevan a cabo las enzimas microsomales hepáticas para metabolizar sustancias exógenas; a las sustancias originadas se les llama metabolitos.
Los fármacos que se administran por vía intestinal están expuestas al metabolismo de primer paso por tal motivo, en los viejos, cuya función hepática está disminuida o alterada, muchos fármacos se biotransforman de modo diverso que en el adulto y varían sus efectos o su toxicidad. Por esta razón, los tratamientos para mejorar el funcionamiento hepático, producirán una mejora en los efectos de los demás medicamentos.
La biotransformación puede dar lugar a la formación de sustancias farmacológicamente más activas, proceso conocido como activación. En otros casos, se obtienen metabolitos con poca o ninguna acción, lo que se denomina inactivación.
Reacciones Metabólicas:
Oxidación.- Numerosos fármacos se metabolizan por oxidación, que consiste en la adición de oxígeno y algunas veces, en la pérdida de hidrógeno. Sus productos pueden ser activos o inactivos.
Reducción.- La reducción es la pérdida de oxígeno o la adición de hidrógeno; es menos común que la oxidación e interviene en la formación de aldehidos, acetonas y esteres de ácido nítrico. Habitualmente, la reducción conduce a la activación de un compuesto.
Hidrólisis.- Es la descomposición de una sustancia por medio del agua. Esta reacción es de las más comunes y principalmente la experimentan los esteres.
Acetilación.- Las aminas aromáticas son capaces de unirse con un grupo acetilo por un proceso denominado acetilación, el cual conduce a la inactivación del fármaco. Por ejemplo, la sulfanilamida, medicamento quimioterápico antibacteriano, pierde su acción al formar el derivado acetilado.
Conjugaciones.- Por conjugación con la glicina o con un aminoácido glicol que sintetiza el hígado, se combinan los ácidos aromáticos y heterocíclicos. Así, el ácido benzoico forma con la glicina el ácido hipúrico o benzoilglicina, el cual es eliminado con la orina.
EXCRECIÓN.-
Los fármacos en su forma química original o en sus diversas formas de biodegradación se excretan por el riñón, en segundo lugar por el hígado a través de la bilis. Los gases y líquidos volátiles por el pulmón y algunos por el sudor, la saliva, lagrimas y la leche.
La excreción hepática puede originar que el fármaco sea reabsorbido en el intestino, generando la llamada circulación enterohepática.
Los principales órganos de excreción, denominados vías de excreción o emuntorios, son: riñón, pulmón y tubo digestivo.
Eliminación del fármaco.- Es la salida del organismo de un metabolito inactivo o de un fármaco inactivado, por cualquiera de los siguientes medios: orina, saliva y lágrimas.
FARMACODINAMIA
Es el estudio de la actividad y los efectos fisiológicos y bioquímicos de los fármacos en el organismo. El análisis de dicha actividad busca reconocer sus acciones, determinar los efectos y esquematizar las interacciones entre los fármacos y los receptores.
Es la interacción fármaco-receptor primario.
El punto de acción es el sitio de mayor concentración.
• Receptores Primarios.- Son los puntos donde un fármaco ejerce su acción.
• Receptores Secundarios.- Son los sitios donde el fármaco se deposita pero sin ejercer una acción farmacológica.
El más común es el tejido adiposo para los fármacos liposolubles, lo que obliga a mayores dosis de impregnación en los pacientes obesos convirtiéndose en reservorio durante el intervalo en que regresa a la circulación. Este es otro factor de gran importancia en el paciente geriátrico obeso, lo cual es tan común en la vejez.
• Acción.- Es la consecuencia inicial de la unión fármaco-célula. Ej. paso a través de una membrana inhibición de la ECA,
• Efecto.- Es el evento bioquímico o fisiológico posterior originado por la acción. Ej. disminución de la presión arterial.
El médico debe evitar usar estos términos como sinónimos y menos aún confundirlos. Los efectos son fáciles de conocer pero el mecanismo de acción es desconocido en muchos casos.
• Relación dosis-efecto.- Se refiere a la correspondencia entre la cantidad de fármaco administrado y la magnitud o característica del efecto que produce.
En esta relación, la intensidad del efecto depende de la potencia, dosis, eficacia máxima y variabilidad individual o variancia.
La potencia de un fármaco está influida por su farmacocinesia (absorción, distribución, metabolismo y excreción), así como por su capacidad para combinarse con sus receptores.
La eficacia se determina por las propiedades inherentes a las del sistema receptor-efecto.
La variabilidad se define como la aparición de diferencias de magnitud en la respuesta a la misma dosis, entre los individuos de la misma edad. Los factores más importantes de esta variancia son: edad, idiosincrasia, estado físico y estados patológicos.
• Biofase.- Es el lugar donde el fármaco interacciona con el receptor.
• Mecanismo de Acción.- Es un hecho de características moleculares poco medible directamente, por esta razón es desconocido en muchos fármacos.
• Efecto Agonista.- Es la estimulación de la función fisiológica.
• Efecto Antagonista.- Es el bloqueo o inhibición de la función fisiológica.
Los fármacos modifican la función en forma negativa o positiva, pero son incapaces de crear nuevas funciones.
La interacción que ocurre durante un tiempo determinado es reversible aunque algunos ejercen una interacción irreversible.
• Efectos múltiples.- Los fármacos usualmente causan efectos múltiples y tienen una intensidad máxima.
La acción siempre causará los mismos efectos, pero un efecto puede ocurrir originado por varias acciones. Ej. un alfa bloqueador siempre bajará la tensión arterial, pero este efecto lo consigue también un calcio antagonista, un inhibidor de la ECA o un bloqueador.
Esto es fundamental en geriatría porque debemos clasificar los medicamentos en grupos dependiendo de su acción y de su efecto.
• Efecto Potencializado.- Cuando se suministran dos fármacos con diferentes mecanismos de acción buscando un mismo efecto; en este caso las acciones se multiplican.
• Efecto aditivo.- Cuando se dan dos fármacos con el mismo mecanismo de acción, logrando una simple suma de efectos (no tiene justificación, porque es como haber dado una dosis doble de uno de ellos).
• Vida Media Efectiva.- Es el tiempo promedio de vida biológica del fármaco. Este tiempo define el intervalo entre la dosis.
• Antagonismo Competitivo.- Cuando dos fármacos compiten por el mismo receptor pero uno es agonista y el otro antagonista. El efecto final depende de quién gane la ocupación del receptor.
• Antagonismo no competitivo.- Cuando un fármaco ocupa un receptor A y origina un efecto, mientras que otro ocupa el receptor B y causa un efecto inverso al A.
• Antagonismo Bioquímico.- Cuando un fármaco estimula la biotransformación de otro, impidiendo la interacción en el receptor y disminuyendo la intensidad del efecto.
• Antagonismo Químico.- Cuando un fármaco hace reacción química directa con el otro y ambos forman un complejo inactivo. Puede ser in vitro (en el frasco) o en el plasma.
• Contra Indicaciones.- Cuando un fármaco no debe ser administrado debido a que existen circunstancias y condiciones específicas que confirman por anticipado, un efecto tóxico.
MECANISMOS DE INTERACCIÓN FÁRMACO- RECEPTOR.
Hemos mencionado que el receptor es el punto donde un fármaco ejerce su acción.
1. Los fármacos no inventan nuevas funciones, solamente modifican funciones existentes.
2. A través de una reacción química entre el fármaco y el receptor se va a aumentar, disminuir, bloquear, inhibir, estimular, modificar UNA FUNCIÓN.
3. Esta reacción química puede obstaculizarse por saturación de receptores.
4. Puede ser reversible, ya que está en constante disociación.
5. Es variable ya que depende de la afinidad del fármaco a sus receptores (hay relación con la edad del paciente).
6. Tiene especificidad, debido a que el fármaco determina el receptor al cual se une.
NO TODAS LAS VECES ES POSIBLE SABER CUAL ES EL RECEPTOR O SUSTANCIA ENDÓGENA QUE EL FÁRMACO MODIFICA.
LA HOMEOSTÁSIS O MANTENIMIENTO DEL MEDIO INTERNO.
Es el equilibrio bioquímico y funcional de múltiples sustancias químicas y constantes vitales. La mayoría de los mecanismos fisiológicos son responsables de equilibrios.
Ej.-
Adrenalina AceWcolina
Insulina Glucagon
ESTIMULACIÓN INHIBICIÓN
La patología aparece cuando se rompe este equilibrio. No importa para que lado se mueva.
SOLO EL EQUILIBRIO ES BUENO.
Los fármacos actúan restableciendo el equilibrio alterado de dos sustancias endógenas.
Ej. Simpático Parasimpático.
El Simpático aumentado se puede equilibrar, disminuyendo el Simpático o aumentando el Parasimpático
Bajo estos conceptos se rigen: neurotransmisores (acetilcolina, dopamina), autacoides (histamina, prostaglandina), hormonas, vitaminas, colesterol, ácido úrico etc.
Los antimicrobianos actúan bajo el mismo principio pero su mecanismo de acción principal se ejerce sobre el microorganismo y no sobre el huésped (aunque puede afectarlo).
En el libro de Goodman y Gillman se mencionan como factores que modifican el efecto de un fármaco.
Dosis de prescripción: Cumplimiento del paciente. Errores de medicación.
Dosis administrada: Grado y velocidad de absorción. Distribución.
Tamaño y composición del cuerpo.
Unión plasma y tejidos. Excreción.
Concentración en Sitio de acción Variables fisiológicas. Factores patológicos.
Factores genéticos. Desarrollo de tolerancia
Otras drogas.
Intensidad del efecto Interacción droga-receptor. Estado funcional
Efecto placebo
INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS
Dependen de la variabilidad biológica y se reconocen a través de los reportes clínicos y de la experiencia de los propios médicos y pacientes. Es muy difícil evaluar las posibilidades de interacción en una investigación clínica inicial.
Elementos Interactuantes:
• Los alimentos son una causa de interacción. Ej. la leche inhibe la absorción de tetraciclina.
• Factores ambientales como los insecticidas o la nicotina del tabaco inducen el metabolismo de otros fármacos. Ej. la nicotina aumenta los corticosteroides plasmáticos.
• Los medicamentos simultáneos son la causa principal de interacción.
La reacción interactuante puede ocurrir in vitro o en cualquiera de la fases de la farmacocinecia o la
farmacodinamia.
La interacción in vitro.- Es especialmente en sustancias de uso parenteral.
No se deben combinar dos ampolletas de medicamentos distintos en una misma jeringa.
No se deben mezclar varias sustancias en las soluciones endovenosas.
Es preferible usar el suero como vía endovenosa abierta y por ahí pasar individual y separadamente los distintos fármacos.
Por otro lado, los antibióticos pierden su efecto al ser disueltos en grandes volúmenes de soluciones. Aquellos que requieren un cierto volumen para su aplicación endovenosa, especifican la cantidad en sus indicaciones.
La interacción en la absorción.- Puede ser modificada por:
Los antiácidos, bloqueadores H2 y el omeprazol, al modificar el pH gástrico.
Los laxantes al acelerar el movimiento intestinal.
Los procinéticos como la metoclopramida y el cisapride, al acelerar el vaciamiento gástrico.
Los inhibidores de la motilidad intestinal como el difenoxilato, al hacer que el fármaco permanezca más tiempo expuesto para su absorción.
Dos fármacos que coinciden en el tracto gastrointestinal, pueden presentar antagonismo químico e inactivarse o interferir en su absorción.
La interacción en la distribución.- Depende de la unión a las proteínas o de su forma libre. La dosis y la periodicidad de prescripción están calculadas en base a su fracción libre (actuante) y a su grado de fijación proteica (transportada).
Cuando se suministran dos o más fármacos (aún en horarios diferentes) se debe tener en mente que van a competir por los lugares de fijación proteica y que uno de ellos o ambos pueden quedar en una mayor concentración libre, con la consiguiente modificación en sus efectos. Ej. la warfarína tiene 98% de fijación proteica y 2% se encuentra libre; al suministrar otro medicamento que ocupe posiciones proteicas, habrá un aumento de la fracción libre de warfarína al 4o 6% y se producirán efectos indeseables. El fármaco libre puede interactuar en el plasma con otro fármaco libre, ocasionando antagonismo químico.
La interacción a nivel metabólico.- Está en relación con la capacidad de muchos fármacos de inducir o inhibir enzimas microsomales, aumentando o disminuyendo el metabolismo de ellos mismos o de otros medicamentos. Ej. los barbitúricos son inductores enzimáticos, ¡a tolbutamida es inhibidor enzimático y la isoniacida es competidor del mecanismo de acetilación.
La interacción a nivel de la excreción.- También está en relación con la unión proteica y la fracción libre.
La reabsorción tubular depende del pH y sus modificaciones pueden aumentar o disminuir la excreción de un fármaco. Ej. el ácido acetilsalicílico se excreta más fácilmente cuando se agrega bicarbonato de sodio, mientras que las anfetaminas, lo hacen cuando se agrega ácido ascórbico. La secreción tubular es saturable ya que se realiza por transporte activo. Cuando esta función se satura, se detiene la excreción del fármaco o de otros que compiten por este mecanismo; es el caso de los medicamentos nefrotóxicos .
La interacción a nivel de unión fármaco-receptor.- Se da cuando compiten dos sustancias. En el caso de ser agonistas, ocurrirá un efecto aditivo. Ej. el salbutamol y el fenoterol, ambos betaadrenérgicos. Cuando son antagonistas, ocurre una competencia farmacológica. Ej. un betaadrenégico como el salbutamol con un beta bloqueador como el propanolol. Los antídotos farmacológicos se encuentran en este supuesto.
Cuando los fármacos actúan sobre receptores distintos, los efectos serán los agonistas o antagonistas. En el caso de dos medicamentos de efecto similar, habrá un sinergismo de potenciación. Ej. trimetoprim con sulfa. En el caso de efectos opuestos, habrá un antagonismo fisiológico. Ej. efedrina causa taquicardia por acción adrenérgica y el propanolol causa bradicardia por acción betabloqueadora.
Los casos más críticos de combinación de medicamentos en geriatría ocurren en el manejo de los antibióticos, en ocasiones, en forma indiscriminada.
El manejo de los antibióticos en los ancianos es un reto de capacidad y conocimiento en los factores asociados con la vejez, como son: inmunodeficiencia por edad, presencia de infecciones mixtas, infecciones añadidas, aparición de resistencias, mayor frecuencia de efectos indeseables y toxicidad.
BASES DE LA FARMACOLOGÍA GERIATRICA
1. Las personas mayores envejecen de manera individual, uno es diferente del otro, aún a la misma edad.
2. Los órganos envejecen a velocidad diferente dentro de un mismo individuo.
3. Hay una marcada influencia ambiental, cultural, psicológica, económica y social.
4. Los cambios anatomofisiológicos consecuencia de la edad no significan condición patológica.
5. Existe multipatología, por lo general.
6. Hay disminución de las reservas funcionales, defensas inmunológicas y capacidad para mantener el equilibrio homeostático.
7. Hay mayor propensión a reacciones adversas, la cual aumenta, conforme avanza la edad.
8. Los síntomas del paciente geriátrico no necesitan invariablemente la administración de medicamentos; muchos de ellos son "achaques" naturales.
9. Existe un factor de mal uso, abuso o descuido de medicamentos por parte del viejo y sus cuidadores.
10. El costo de los medicamentos los deja fuera del alcance de la mayoría. 11 .Hay disminución de la función cognoscitiva.
11. Existen inestabilidad postural y caídas.
12. Existe mayor intolerancia a la glucosa.
13. Existe labilidad en la termorregulación.
EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO EN LA FARMACOCINETICA
ABSORCIÓN.- Los cambios en la función intestinal modifica la absorción por vía oral.
• Disminución de la acidez (aumento del PH gástrico)
• Retardo en el vaciamiento gástrico.
• Disminución del flujo sanguíneo intestinal.
• Disminución de motilidad intestinal.
• Reducción del número de células (superficie) de absorción.
• Mayor incidencia de divertículos.
En la absorción por vía parenteral:
• Disminución de masa muscular glútea.
• Fibrosis por inyecciones antiguas.
• Dolor y complicaciones frecuentes.
• Venas frágiles, delgadas, difíciles.
DISTRIBUCIÓN.- Varía el volumen de distribución por diversas circunstancias:
• Disminución del flujo sanguíneo a ciertos órganos.
• Mala alimentación.
• Disminución del agua corporal intra y extra celular.
• Disminución de tejidos y grasa corporales.
• Cambios en la composición corporal.
• Disminución de la masa corporal total.
• Reducción de las proteínas plasmáticas.
• Disminuye la albúmina y aumenta la alfaglicoproteína.
La disminución del agua hace que los fármacos de tipo hidrosoluble alcancen mayor concentración plasmática: alcohol, acetoaminofen, mientras que los fármacos liposolubles se acumulen y aumenten su vida media (diazepan).
La reducción de proteínas plasmáticas disminuye la fracción transportada de ciertas drogas (AINES, esteroides.digital, warfarina), por lo que aumenta su fracción libre en sangre.
METABOLISMO.- La variación es totalmente individual:
• Disminución del flujo sanguíneo hepático.
• Disminución de la actividad del sistema microsomal hepático.
• El metabolismo de primer paso se realiza con mayor dificultad y puede ser incompleto, o defectuoso o bien no llevarse a cabo (betabloqueadores, antagonistas de calcio, pueden elevar sus niveles plasmáticos).
EXCRECIÓN.- Cambios variables según el modo de envejecer:
• Disminución de la filtración glomerular.
• Disminución de la función tubular
• La función disminuye aún en ausencia de enfermedad.
• Disminución de la función homeostática renal.
• Susceptibilidad a alteraciones renales por otras patologías como deshidratación, hipertensión, insuficiencia cardiaca, obstrucción urinaria.
• Existencia de enfermedad renal crónica.
Concepto de Depuración o Clearence.- Los mililitros de sangre por hora que son limpiados del medicamento. Es un indicador de función renal.
La fórmula para calcular es:
Depuración de Creatinina = 140 Edad x Peso en Kgs.
72 x creatinina + sérica
Los medicamentos potencialmente nefrotóxicos dedican amplia información, anexando tablas de dosificación, especialmente diseñadas para administrar estos productos, de acuerdo con la función renal.
EN EL ADULTO MAYOR, TODO FÁRMACO ELIMINADO POR VÍA RENAL, SE DEBE ADMINISTRAR EN DOSIS INFERIORES, A LAS DEL ADULTO JOVEN.
EFECTOS ADVERSOS O INDESEABLES
Efecto Deseable.- Es el efecto buscado cuando administramos un medicamento. No obstante, junto con el efecto deseable, pueden aparecer algunos efectos indeseables por Ej. Al tomar un antihistamínico para el catarro, el efecto deseable es la disminución de la secreción nasal, mientras que el sueño que produce es el efecto indeseable.
Efectos adversos o indeseables.- Son los efectos no buscados, pero que son inherentes a la administración y dependen de la variación individual. Pueden variar desde molestias leves hasta daños severos, con riesgo para la vida del paciente.
1. Efectos Colaterales.- Son ligados a la acción del fármaco, en la misma interacción fármaco-receptor, por lo que son difícilmente evitables.
Ej. Anticolinérgicos, quitan un espasmo doloroso pero producen constipación.
2. Efectos Secundarios.- No son ligados a la interacción fármaco-receptor, sino secundarios al cambio fisiológico.
Ej. Antibiótico por vía oral, destruye la flora intestinal (efecto colateral), esta falta de flora causa diarreas como consecuencia indirecta.
3. Hipersensibilidad.- Es un efecto indeseable de origen inmunológico. Ej. Desde alergia, hasta shock anafiláctico.
4. Efectos Tóxicos.- No corresponden a una interacción fármaco-receptor. Son por daño directo del fármaco por sobredosis o saturación celular.
5. Idiosincrasia.- Es un efecto inexplicable; una reacción atípica debida a la variabilidad biológica individual.
6. Intolerancia.- Es la incapacidad absoluta o relativa del organismo de aceptar fármacos que otros aceptan. También es individual.
7. Dependencia.- Cuando el organismo crea la necesidad física o psicológica de estar recibiendo cierto fármaco y el abandonarlo les produce alteraciones físicas reales.
8. Alteraciones en las Pruebas de Laboratorio.- La mayoría de los fármacos pueden producir modificaciones en ciertos exámenes de diagnóstico produciendo reacciones alteradas o falsas positivas.
9. Carcinogénesis, Mutagénesis, Teratogénesis.- En los envases de los fármacos se deben reportar sus efectos adversos mutagénicos tanto en experimentos in vitro como in vivo, a dosis normales y elevadas, a corto, mediano y largo plazo.
EN EL PLM Y EN LAS LITERATURAS MEDICAS EXISTE INFORMACIÓN AMPLIA Y DETALLADA SOBRE ESTOS EFECTOS.
VARIACIÓN INDIVIDUAL
En la niñez y la adultez se responde de una manera más o menos predecible, sin embargo, en la vejez hay grandes diferencias cuantitativas o cualitativas en la respuesta a un fármaco (efecto exagerado, insuficiente o diferente) y es debido a:
• Farmacocinesia diferente y diversa
• Diferente sensibilidad a los fármacos
• Presencia de enfermedades intercurrentes.
• Mecanismos hemostáticos alterados.
• Alteraciones degenerativas crónicas.
• Mayor riesgo de iatrogenia.
CRITERIOS GERIATRICOS FARMACOLÓGICOS
Podemos clasificarlos en dos grandes grupos, primero en relación al paciente y segundo respecto a los fármacos
A) PACIENTE:
1. La edad no es una contraindicación para la terapéutica farmacológica, siempre y cuando la prescripción esté razonada con el centro intelectual.
2. La presentación, vía de administración, dosis, horarios y número de medicamentos, deben estar de acuerdo con la edad y el estado del paciente.
3. Tener siempre presente que muchos de los síntomas que presenta el paciente son consecuencias fisiológicas de la edad (achaques), no corresponden a una enfermedad específica y por lo tanto no requieren un tratamiento. Ej. una cefalea ocasional.
4. Tener en cuenta que muchas de las enfermedades crónicas, denominadas problemas médicos menores, no están produciendo un daño inmediato y por lo tanto, no requieren un tratamiento a mediano o largo plazo. Ej. Dolores articulares ligeros y variables secundarios a osteoartrosis.
5. Considerar que no es necesario prescribir un fármaco diferente para cada síntoma o enfermedad, en virtud de que generalmente existe pluripatología.
6. Observar las reacciones (generalmente positivas) que presenta un paciente cuando se le retiran los múltiples medicamentos prescritos por médicos anteriores, (con excepción de los estrictamente indispensables: digital, antidiabético, antihipertensivo).
7. Considerar que en muchos pacientes el margen entre el efecto terapéutico y el tóxico, es tan reducido que un fármaco indicado para el tratamiento de un padecimiento en un paciente más joven, puede no ser adecuado para la misma enfermedad en paciente geriátrico.
8. En los ancianos son más frecuentes como efectos indeseables, las reacciones del tipo malestares vagos, que no ocurren en pacientes de menor edad. En estos casos, la experiencia del médico, y la confianza del paciente, marcan una diferencia incuestionable.
9. Es crucial en el interrogatorio averiguar qué medicamentos está tomando el paciente y en que forma. Es común que tome diversos fármacos prescritos por varios médicos diferentes (cardiólogo, psiquiatra, internista, urólogo, etc.) así como otros de libre prescripción además de los remedios caseros ya sea automedicados o recomendados por familiares.
10. Una táctica que da excelentes resultados, es convencer al enfermo de aprender el nombre de sus medicamentos. Lograr una comunicación en que el médico y el paciente hablen con los mismos términos al referirse a sus fármacos ( en lugar de la "cajita azul" o a las "pastillitas amarillas"). Es parte de la educación para la salud y del éxito en el tratamiento
11. Otra táctica de educación para la salud es enseñar a los pacientes a formar un expediente en una carpeta o folder, en donde guardarán ordenadamente todas sus recetas, análisis clínicos, radiografías y otros estudios, a fin de contar con antecedentes precisos cuando sea necesario.
12. También es fundamental averiguar las alergias medicamentosas y los efectos tóxicos de medicamentos anteriores. Es común que el paciente nos diga que “se intoxicó" o bien que "le hizo daño" un fármaco y que no recuerde el nombre. Se le debe educar a que en el futuro, en caso de que le vuelva a suceder, guarde la caja, anote el nombre, haga una lista y siempre se lo informe a su médico al inicio de la entrevista. Esto evitará que involuntariamente el nuevo médico prescriba productos que habían producido iatrogenia.
13. Recomendar al paciente y sus familiares que elaboren listas de los medicamentos y sus horarios. Formar paquetitos con los productos que deban tomarse en cierto momento, hacer unas tarjetas recordatorias, calendarios, cajitas para las medicinas con los días de la semana, etc.
14. En los pacientes geriátricos se deben evitar prescribir los fármacos con el estómago vacío, cuando sea necesario hay que agregar un protector de la mucosa gástrica. Es preferible recetar juntos después de los alimentos.
15. Hay que solicitar las recetas de los médicos anteriores (muchos pacientes no las guardan) a fin de evitar utilizar o duplicar fármacos ya utilizados (y que no tuvieron efecto) o bien interacciones con aquellos cuya prescripción es de por vida.
16. Una buena estrategia es solicitarle que tanto la primera vez como las subsecuentes traiga todos los medicamentos que está tomando. De este modo nos podremos cerciorar de su consumo al contar los sobrantes y así llevar un mejor control. Con esta técnica se evitan muchos fracasos terapéuticos.
17. El Paciente geriátrico siempre debe pasar a la consulta "ACOMPAÑADO DE UN FAMILIAR" quién tendrá que aceptar la co-responsabilidad de llevar el control de los medicamentos,(lista, apuntes). El médico debe ser enfático y estricto para asegurar una farmacoterapia correcta.
18. La mayor razón para el mal uso y abuso de los fármacos es la falta de una buena relación médico - paciente. Para muchos médicos es mas fácil recetar apresurada y superficialmente cuatro o cinco medicamentos que dedicarle tiempo, afecto, sagacidad clínica y calor humano a los pacientes.
19. Los medicamentos no utilizados deben ser desechados. Los pacientes en general y los adultos mayores en especial, almacenan medicamentos y son muy afectos a utilizar los sobrantes en recaídas o por el simple hecho de terminar con los rezagados. Una buena táctica es pedirles que traigan a la consulta todos los medicamentos atrasados a fin de destruir los que no tengan utilidad.
20. Se debe recomendar a los enfermos y sus familiares que lean los instructivos y leyendas de protección que acompañan a los productos.
B:FÁRMACOS
1. Un criterio geriátrico fundamental es distinguir con claridad las patologías cuyos fármacos se requieren en tratamientos prolongados (o de por vida); a fin de buscar los menos tóxicos y a las dosis mínimas efectivas. Estos fármacos se deben diferenciar perfectamente de aquellos que no deben utilizarse durante un tiempo superior al necesario. Ya sea un caso o el otro, debe ser claramente especificado en la prescripción.
2. Se deben utilizar medicamentos que sean: fáciles de adquirir, abrir, manejar, administrar, distinguir y guardar.
3. Por la facilidad de su administración, son muy recomendables los productos dispersables y efervescentes, con los que se evitan las dificultades para la deglución.
4. A mayor número de medicamentos, mayor es la posibilidad de que se produzcan efectos indeseables o interacciones medicamentosas. Además, existe el riesgo de errores para tomar los fármacos por parte del paciente o bien de que no los compren por falta de recursos económicos.
5. Las pautas de administración deben ser lo mas sencillas posible . Se deben evitar las pautas complicadas, ya que raramente son seguidas con exactitud.
Por Ej. Tomar este comprimido tres veces al día los primeros cuatro días, y luego dos veces al día por una semana, etc. Este esquema usado para prescribir corticoides, cuando no se asegura con un familiar, aún con la receta escrita a máquina, es muy probable que no se lleve con precisión. Ofra ejemplo es la administración intermitente, como en el caso de días alternos o sólo por cinco días a la semana, también en este caso se produce confusión sobre la regularidad.
6. Un secreto del tratamiento geriátrico es seleccionar un fármaco que tenga un espectro amplio de acciones, es decir, que un sólo producto tenga efectos en órganos o sistemas diferentes.
7. Es conveniente en los ancianos, empezar con dosis bajas e irlas graduando de acuerdo con las respuestas. Periódicamente se deben suspender los fármacos, cuando esto sea posible.
8. Hay que procurar prescribir preparados fáciles de distinguir en su presentación, forma y color. Se debe evitar confundir a los pacientes con muchos fármacos diferentes en sus acciones farmacológicas pero cuya presentación en comprimidos, grageas o cápsulas, son de tamaño, forma y color parecidos. Esto adquiere mayor relevancia en los casos de agudeza visual disminuida, falta de capacidad de discernimiento, déficit cognoscitivo y ausencia de familiares que controlen su administración.
9. Siempre que sea factible, los medicamentos cuya administración es de una sola dosis al día
son los más recomendables. Aseguran un mejor cumplimiento y en la práctica son menos
tóxicos, en virtud de que tienen menor posibilidad de acumulación o de efectos indeseables
secundarios.
10. Siempre que sea factible hay que dar preferencia a medicamentos con cubierta entérica, A fin de evitar la gastritis medicamentosa tan frecuente entre los viejos. Si un paciente requiere naproxen o piroxican para su osteoartrosis y cierto laboratorio tiene la presentación en grageas, este solo hecho es suficiente para preferirlo a otros de mayor renombre.
11. Los productos psicotrópicos, antidepresivos, hipnóticos, sedantes, etc. deben usarse en los pacientes geriátricos con exceso de precaución. En muchos casos el paciente nervioso o con insomnio de todos modos no presenta mejoría con su prescripción y en cambio está sedado, confuso, empeora y sigue sin dormir. A este respecto es preferible prescribir productos de origen natural, que presentan menores efectos indeseables.
12. Los medicamentos para uso en emergencias deben ser recomendados por el médico, el uso inadecuado de un medicamento en un caso de urgencia, puede empeorar de manera significativa el cuadro clínico que se quería solucionar.
13. Tenemos que considerar que en los adultos mayores la sexualidad tiene un gran significado para su calidad de vida, este detalle puede pasar inadvertido o no ser considerado de importancia para el médico. Por tal motivo, hay que estar muy atentos con aquellos fármacos con efectos negativos sobre la libido y la fuerza sexual. Ej. La ranitidína, los hipotensores, los diuréticos, entre otros.
14. Los esquemas de tratamiento se deben revisar, evaluar y adaptar periódicamente, con especial cuidado con los fármacos de mayor potencial tóxico. Estos esquemas tienen que ser flexibles e individualizados.
15. Una buena práctica en geriatría es consultar frecuentemente el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM). Ante un paciente vulnerable el médico nunca debe quedarse con la duda acerca de posibles reacciones indeseables secundarias o tóxicas.
16. El médico debe consultar en el PLM las interacciones de los medicamentos, así como el grado de carcinogénesis o mutagénesis de los fármacos que pretende recetar.
17. La consulta al PLM o a las literaturas médicas en relación con los efectos secundarios, contraindicaciones, precauciones, toxicidad, etc., es obligatoria en el caso de medicamentos de reciente aparición o en aquellos en los que se tiene poca experiencia.
18. Es indispensable conocer las manifestaciones de sobredosificación o ingesta accidental, así como su manejo. Esto incluye saber y tener disponibles los antídotos y el manejo médico de soporte (lavado gástrico) , para inhibir la absorción, neutralizar los efectos y acelerar la excreción.
19. Es importante reconfirmar las condiciones de almacenamiento y las fechas de caducidad, así como saber que responder al paciente en los medicamentos que no tienen caducidad.
COROLARIO
• La Regla de Oro en Geriatría es manejar el menor número posible de fármacos que el paciente necesite. Recetar a un anciano es un arte que requiere conocimientos, experiencia y una gran sensibilidad, ya que combina el poder curarlo con el evitar dañarlo (esto tal vez es lo más importante). Prescribir en forma acertada, con un número reducido de medicamentos, es como tirar al blanco; quien lo sabe hacer con precisión acierta con facilidad, mientras que quienes no tienen esta capacidad, con pocos o con muchos medicamentos no sólo no aciertan, sino que causan iatrogenia, problemas económicos y morales en los individuos y sus familias.
• El médico con criterio, trata de usar productos de cobertura amplia, que sean lo menos tóxicos y los menos costosos. En la actualidad la elevación indiscriminada en los precios ha dejado fuera del alcance de los viejos, el grupo económicamente mas pobre, la mayoría de los medicamentos, en especial los más novedosos. Es necesario que el médico valore su calidad de superclínico y su deseo de prescribir lo mas avanzado y caro, para seleccionar en forma aleatoria productos de buena calidad, bien indicados, sancionados por la experiencia y con precios accesibles a la situación económica de su paciente. Muchos pacientes que acuden a especialistas, no surten sus recetas debido a los altos costos y regresan con sus médicos generales en la certeza de que recibirán medicamentos más baratos, o lo que es peor, se desvían con naturistas, o curanderos, exponiendo su salud ; siendo responsable el médico que no presta atención a los precios de los medicamentos.
• El médico avezado en gerontogeriatría sabe que el delirium o síndrome confusional es un cuadro clínico en que el paciente de edad inicia en forma brusca alteraciones mentales y cognoscitivas, las cuales son totalmente corregibles al tratar la causa orgánica que los origina (neumonía, pielonefritis, etc.). Este médico evita el error tan común de hacer un diagnóstico precipitado de demencia senil con la prescripción de fármacos psicotrópicos que empeorarían el cuadro y pondrían en riesgo la vida.
• Se considera que cuatro de cada cinco enfermedades son autolimitadas, es decir se alivian solas ya sea que se tomen o no medicamentos. Se dice que el arte del buen médico consiste en mantener al paciente entretenido mientras la enfermedad se cura "sola". Esto resalta la importancia del buen trato y del carisma de ciertos médicos que adquieren una gran fama por sus buenas artes en el manejo integral y apoyo comprensivo a sus pacientes. El contraste es dramático con aquellos médicos que acostumbran recetar fármacos para cualquier síntoma, mentalizando a los pacientes en la creencia de que si los demás médicos les prescriben un número limitado o no les prescriben, es porque son profesionales de menor calidad.
• El círculo vicioso en que el médico receta medicamentos porque el paciente siempre lo espera (o lo exige) solamente puede ser corregido por medio de la educación para la salud tanto para el médico como para el paciente y sus familiares. Los pacientes deben entender que indicaciones como nutrición adecuada, evitar tabaco y hábitos nocivos, ejercicio y estilos de vida saludables, son tan o más importantes que los fármacos. También deben comprender que la salud es un bien que no puede ser comprado y que no existen medicamentos o pildoras milagrosas que recuperan la salud o que rejuvenecen. La salud es el resultado de una estrategia personal que implica responsabilidad del paciente y de quienes lo rodean, entre ellos su médico y el Sistema de Salud.
POLIFARMACIA
En la consulta diaria encontramos varios grupos de pacientes geriátricos:
• Los que son nuestros pacientes desde hace muchos años y de quienes llevamos un control razonable de su terapia farmacológica.
• Los que son pacientes conocidos por años, pero que por diversos motivos dejan de venir a la consulta y un día regresan, después de haber consultado a otros colegas.
• Los que se presentan por primera vez, con una larga historia de médicos y recetas. Algunos presentan sus prescripciones y estudios clínicos en orden, otros los traen pero en absoluto desorden, mientras que la mayoría, los olvidaron o los han perdido.
• Los que consultan simultáneamente a varios especialistas por sus diversas patologías (cardiólogo, neurólogo, reumatólogo, etc.).
En todos ellos, debemos averiguar con cuidado el consumo simultáneo de varios fármacos (polifarmacia) en particular, en los pacientes de edad mas avanzada y con una mayor frecuencia de pluripatología.
A este respecto, dentro de la Evaluación Geriátrica se destaca la tabla de Evaluación de Polifarmacia, que en forma rápida y sistemática, ya sea realizada por el médico o sus asistentes, nos permite conocer los antecedentes farmacológicos de nuestros pacientes.
Una vez realizada, nos permite tomar decisiones sobre el nuevo enfoque terapéutico, poniendo en práctica los criterios geriátricos farmacológicos.
En el caso específico de la polifarmacia:
• Tener en cuenta las interacciones medicamentosas.
• Sospechar interacciones en los casos de múltiples terapias.
• Identificar el origen de la prescripción: médico familiar, médico reciente, automedicación, recomendación familiar, naturista, etc.
• Prescribir medicamentos para indicaciones precisas y con efectos conocidos.
• Evitar realizar ensayos con medicamentos de reciente aparición.
• Evitar utilizar productos "compuestos"
• Advertir de ciertos efectos indeseables normales no tóxicos.
• Informar a pacientes y familiares sobre interacciones y efectos secundarios.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Un fenómeno ampliamente reconocido es la falta de adherencia de los pacientes al tratamiento médico. Los reportes nacionales e internacionales señalan que esta situación se presenta hasta en un 50% de los pacientes de consulta externa. A este respecto tenemos que diferenciar tres grupos de enfermos:
1. Los que no acuden a los servicios de salud.
2. Los que acuden a los servicios médicos pero que desertan, no se apegan, interrumpen, no cumplen, cambian de médico o de tratamientos.
3. Los que acuden a los servicios y llevan a cabo en forma adecuada las indicaciones médicas y farmacológicas.
En México esta situación reviste un gran interés, considerando que un importante porcentaje de nuestra población no está cubierto por los servicios de salud y aquellos que lo están, no necesariamente se benefician de ellos. La falta de cumplimiento al tratamiento es uno de los problemas sanitarios más graves tanto a nivel oficial como privado, con una serie de repercusiones físicas, económicas y sociales, para el paciente, su familia y las instituciones. Es lamentable que los esfuerzos de todo un sistema de salud que cuenta con avances científicos y tecnológicos para curar y/o controlar las enfermedades de sus pacientes, no sean aprovechados en todos sus beneficios.
Adherencia terapéutica, según el Dr. F. Puente Silva, es el proceso a través del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones del médico, cumpliendo con las prescripciones recibidas. Para ello se necesita un buen médico, verdadero educador de la comunidad y que es capaz de establecer un rapport apropiado de confianza y fe en sus pacientes. Pero también se necesita un buen paciente, sensibilizado y responsable en la conservación de su salud, capacitado en autocuidado y con un alto grado de auto estima.
Es lamentable que la escasez de programas de educación y promoción de la salud, coincida con una corriente de resistencia a las actividades y estilos de vida saludables de una población mal informada, que cree que la salud es producto del destino o de circunstancias no controlables.
Causas de Abandono de los Tratamientos
Causas Primarias.- En los pacientes geriátricos la falta de adherencia al tratamiento tiene tres causas principales:
1. Mala relación Institución-Médico-Paciente.
2. Ignorancia y factores socioculturales del paciente, familia y comunidad.
3. Factores Económicos (pobreza). Los pacientes de escasos recursos tienen seria dificultad para seguir sus tratamientos.
Causas Secundarias.- Se agregan como derivadas de las anteriores.
• Errores de Omisión.- El paciente no toma el medicamento, independientemente de cual sea la razón : falla en la memoria, negación, miedo a los efectos colaterales, falta de disciplina.
• Errores de Dosis.- Por información inadecuada o por que él decide una dosis mayor o menor.
• Errores en el Horario.- Olvida o cambia las horas indicadas.
• Errores de Propósito.- Se equivoca por información inapropiada, por confusión o por incumplimiento deliberado.
• Automedicación.- Por la costumbre de administrarse medicamentos no prescritos, por iniciativa propia o por recomendaciones de familiares.
• Problemas físicos: Falla en la agudeza visual, pérdida en la destreza manual, dificultades para la movilización.
• Confusión de Información.- En la prescripción, en los envases, en las presentaciones.
• Creencias, Tradiciones y Cultura.- Que alteran su toma de decisiones y lo hacen actuar en forma equivocada.
• Costo elevado y dificultades para obtener los medicamentos.
• Complejidad de los tratamientos y la práctica de consultar varios especialistas en forma simultánea.
• Poca eficacia y poco prestigio de los médicos y/o de las instituciones.
• El sentirse mejor y/o La ausencia de síntomas como parte de los resultados de inicio del tratamiento.
• Efectos indeseables secundarios y/o tóxicos de los medicamentos.
• Experiencias negativas de otros pacientes.
• Información falsa, incompleta o incorrectamente proporcionada.
• Cambios importantes en los hábitos y conducta ordenados por el médico y que el paciente renuente no acepta, optando por suspender el tratamiento y buscar otras alternativas.
• Publicidad e informaciones engañosas de todo tipo por parte de charlatanes y curanderos.
• Las expectativas incongruentes del paciente respecto a los resultados del tratamiento.
PREDICCIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Existen una serie de factores que el médico debe evaluar a fin de establecer un marco de predicción en el seguimiento de su paciente. En geriatría, es de suma importancia por la mayor incidencia y prevalencia de las enfermedades crónico-degenerativas cuyo tratamiento es prolongado y en la mayoría de las veces, de por vida.
Se puede predecir basados en :
1. La consideración y el reconocimiento por parte del paciente, acerca de la gravedad de su padecimiento y las consecuencias de no recibir el tratamiento adecuado.
2. El grado de estabilidad familiar, en virtud de que el apoyo y el afecto son fundamentales en el cumplimiento.
3. La autoestima y grado de cumplimiento y responsabilidad en otras áreas de la vida. Las personas con disciplina y autocontrol tienen más posibilidades de cumplir sus tratamientos.
4. Grado de satisfacción con los resultados obtenidos por el tratamiento. Las personas que no notan resultados o están insatisfechos son propensos a frustración y abandono.
5. Supervisión cercana del médico. La posibilidad de la consulta periódica con una relación de calidad y afecto son básicas para la adherencia.
6. La simplicidad del tratamiento facilita el cumplimiento. La complejidad produce fracasos y abandono.
7. La voluntad e inteligencia para los cambios en los estilos de vida es factor de adherencia. La renuencia y pobre disposición a realizar cambios en sus hábitos y conductas, dificulta que los logros terapéuticos sean completos.
8. El buen trato por parte del personal de las instituciones, el tiempo de espera mínima y el cumplimiento de las citas por parte de los médicos, asegura que los pacientes sigan fielmente los tratamientos. Las conductas negativas del personal son gran motivo de deserción.
9. La consideración cuidadosa de las causas primarias y secundarias de falta de adherencia a fin de corregir los factores problema, constituyen parte medular de la educación para la salud en el área de la farmacoterapia.
El nivel educativo, la motivación y la experiencia de los profesionales de la salud es determinante para los tratamientos médicos.
El grado de congruencia en ¡os recursos, cobertura, y profesionalismo de los programas de salud con respecto a los destinatarios debe ser una preocupación generalizada de ¡os Servicios de Salud para mejorar la calidad de vida de la población bajo la premisa de racionalizar la erogación del gasto, con una mayor eficacia y eficiencia.
Compartan esta información con sus seres queridos reenviando este correo y si quieren leer el artículo completo den click en readmore
Read More...
Summary only...
Seguir a @drjga
Entradas
