CURSO INTERNACIONAL DE GERIATRÍA CON LAS NACIONES UNIDAS
DECLARACIÓN DE GERIATRÍA -MÉXICO 1997.
Con casí 20 años de estar promoviendo la Geriatría y Gerontología así como el desarrollo de los servicios especializados y el reconocimiento de los médicos especialistas en la materia, faltaba un evento decisivo. Que cambiara en forma definitiva el modo de pensar del Gobierno Federal. Este hecho lo fue" CURSO INTERNACIONAL DE GERIATRÍA CON LAS NACIONES UNIDAS" que la Sociedad de Geriatría y Gerontología de México(GMAC) organizó bajo la presidencia del Dr Joaquín González Aragón con el Instituto Internacional del Envejecimiento de las Naciones Unidas (INIA). En Septiembre de 1997.
A este curso asistieron más de 150 médicos y profesionales de la salud de toda la República y Contó con profesores europeos, españoles, latinoamericanos y mexicanos que conformaron el mejor programa para el desarrollo de la Geriatría en su tiempo. El resultado fue la redacción de un documento de consenso llamado "DECLARACIÓN DE GERIATRÍA" que fue entregado por una comisión en mano del Presidente de la República Dr. Ernesto Zedillo Ponce de León. Los resultados se mostraron casí de inmediato ya que fue circulado a todas las depencias y gobiernos estatales que implementaron muchas de sus recomendaciones. Los gobiernos que siguieron aún continuán la pauta que marco este histórico documento que usted ahora puede consultar completo, como fue publicado en la revista Mundo Médico.
lunes, 15 de agosto de 2011
CURSO INTERNACIONAL DE GERIATRÍA
MEDICO MODERNO 1980
Conceptos básicos de nutrición en geriatría
(1980)
La nutrición es uno de los factores exógenos más importantes que determinan la forma en que se envejece. Además constituye uno de los pilares básicos de la vida del anciano. Una adecuad nutrición retarda la progresión de las enfermedades crónicas y la involución previa a la vejez. Una dieta con imprudencia y desorden a lo largo de toda una vida repercutirá negativamente como consecuencia de las malas condiciones fisiológicas creadas y por el daño dejado en el hábito de alimentación. Psíquicamente, la persona así acostumbrada se mostrará reacia a cambiar sus sistemas alimenticios, favoreciendo ciertas enfermedades como diabetes; ciertas hiper-lipo-proteinemias; la obesidad como factor patológico; desordenes en el balance del calcio y potasio, etc.
Orientaciones dietéticas generales
Las necesidades nutritivas del anciano son:
1. Energéticas
2. Plásticas o de renovación constante de material noble de la célula, tejidos, enzimas, hormonas, etc.
3. Hídricas
4. Vitamínicas y minerales
Está observado clínica y experimentalmente la posibilidad de una mayor longevidad con cierto tipo de alimentación y también la influencia de la dieta en la adquisición de ciertas enfermedades como las entes mencionadas.
Las necesidades calóricas disminuyen con la edad y en ello influyen la reducción de la actividad física y la disminución del metabolismo basal por decremento de la masa protoplásmica. Sinclair señala que el anciano medio necesita de 2000 a 2800 calorías cada día, el hombre, y 1500 a 2000, la mujer.
Elementos energéticos y plasmáticos
Se obtienen a través de los principios inmediatos.
Los hidratos de carbono: -fuente de energía más fácil de obtener- en su metabolismo se transforman en glucosa que, a su vez, sigue tres caminos: a) glucógeno (almacenamiento); b) se oxida en los caminos metabólicos; c) se convierte en grasa que por su bajo costo, fácil preparación y consumo agradable, es preferida por los viejos. Se deben suministrar de 250 a 280 gr/día que proporcionarán entre 1000 y 1200 calorías, un 50% de las que precisa el anciano. Alimentos muy ricos son: azúcar (100%); miel (80%) y conservas (70%); regulares: harinas y pastas (70 a 80%), pan (50%), dulces y frutas secas (70 a 75%); fruta fresca (10%); plátanos y uvas (20%).
La proteína está destinada a la renovación plástica de órganos y tejidos y su requerimiento se aumenta solo en condiciones se stress. Se debe suministrar 1 gr/kg/día y deben constituir el 30% de las calorías diarias. Hay proteínas de origen animal – carne 25% de su peso; quesos 20%; pescado 15 a 20%, huevo 13% y leche 3%; - y de origen vegetal – frutas secas 15 a 20%; pan integral y pastas de sopa 10 a 15%; cereales 10% y legumbres 20 al 25%- .
Las grasas son el más despreciado de los alimentos y se les atribuye la paternidad de muchas enfermedades y procesos degenerativos.
Su utilidad es imprescindible por su valor calórico indudable, vehículo de vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales, entre otras funciones, los ácidos pueden ser grasas saturadas (que elevan el colesterol); poliinsaturadas (que lo rebajan) y monoinsaturadas (que no o modifican). Por ejemplo manteca de cerdo, cárcamo y aceite de oliva, respectivamente.
Al confeccionarse una dieta de grasa no debe preocupar si es de origen animal o vegetal, sino el grado de saturación de los ácidos grasos.
Se debe suministrar de 40 a 50 grs. (20% tota de las calorías), en aceites de soya, girasol, cártamo u oliva.
Las necesidades hídricas son una de las teorías del envejecimiento que supone que éste se debe a una muy lenta, incontrolable y progresiva deshidratación. Esto es muy significativo en el envejecimiento y es un punto que debe ser considerado. Todos los alimentos contienen agua: verduras y frutas (85%), carnes (70%), pan (35%), pero los requerimientos necesarios se obtienen a través de los líquidos ingeridos. No es recomendable que el viejo escatime la cantidad de agua ingerida; sin embargo, debe vigilarse que no se sobrepasen los niveles deseables puesto que diluiría el HCL gástrico, tan escaso en las personas de edad avanzada.
Los requerimientos vitamínicos deben cubrirse incluidos en una dieta equilibrada normal y solo en caso de avitaminosis múltiples o particulares, han de administrarse por separado.
Aspectos somáticos
Entre los principales aspectos somáticos que impiden comer se encuentran:
a) Alteraciones de la dentadura o prótesis, rigidez de articulación mandibular o pérdida de fuerza de músculos masticadores.
b) Rigidez o falta de fuerza en los brazos hasta extremos de parálisis, temblores o incoordinación de movimientos.
c) Alteraciones posturales o postración en cama.
d) Pérdida de la agudeza visual que impide observar los alimentos en el plato.
e) Otras condiciones del medio que entorpecen el acto de comer.
Alteraciones digestivas
Estas pueden enumerarse así:
a) Disminución de la calidad y cantidad de las sustancias que intervienen en la digestión (HCL, enzimas digestivas, bilis, fermentos pancreáticos, etc.)
b) Alteraciones en la motilidad gastrointestinal. Es frecuente la indigestión, la sensación de pesadez gástrica, el meteorismo, la flatulencia y la constipación. Hay que considerar que influye en ella la disminución de la sensibilidad gustativa y olfativa, la disminución de la agudeza nasal y un origen psicógeno agravado por la soledad durante la comida, además de que puede ser síntoma de muchas condiciones patológicas y que ameritan una visita médica.
c) El comer en exceso y entre horas tiene un origen psicógeno (se observa en ciertos casos de diabetes). Esta situación debe combatirse dado que perturba la digestión y conduce a la obesidad.
d) La soledad en sí misma al perderse la convivencia y comunicación, lo que lleva a la depresión.
e) El problema económico ocupa un lugar de gran importancia, ya que no puede prepararse una buena alimentación si no hay medios para comprar los alimentos necesarios y recomendados. Esta situación es particularmente aguda en las clases bajas y en la población rural.
Para solucionar las situaciones existen iniciativas, ya sea de educación familiar o al personal asistencial. Ayudan los clubes y comedores especiales y distribución domiciliaria de comida, lo que se hace en otros países. Es fundamental rodear al anciano de atención y buen humor, proporcionales dietas livianas, apetitosas y variadas y, sobre todo, brindarles cariño. La solución del problema económico y de distribución de alimentos tiene implicaciones más profundas y nos llevaría a tratar otros aspectos ajenos al contenido de esta nota.
Cabe agregar que es posible la existencia afecciones definidas como gastritis – biliar, hepática o del intestino -, o de otros órganos cuyas alteraciones repercutan el al digestión.
Alteraciones metabólicas
Son implícitas al envejecimiento y vale la pena mencionar los siguientes conceptos, que siempre deberán tenerse presentes junto con orientaciones dietéticas básicas.
a) Los procesos metabólicos disminuyen de intensidad con la edad en una tendencia difícil de contrarrestar aún con la sobrealimentación.
b) Se siguen necesitando las mismas sustancias nutritivas aportadas por iguales alimentos que antes.
c) El mejor índice de suficiencia del aporte nutritivo es mantener el peso. Debe evitarse a toda costa que suba del peso ideal. La obesidad es sumamente peligrosa para el anciano, más que la delgadez, siempre que ésta no llegue a la desnutrición.
d) La necesidad de calorías va disminuyendo al bajar la actividad física. Ya se señalo como normal un promedio de 2000 calorías al día.
e) Los aportes vitamínicos deben ser prescritos por el médico considerando que estos elementos, así como las hormonas, no tienen cualidades especiales para rejuvenecer o detener el envejecimiento.
Con lo que aquí se ha dicho son solamente orientaciones generales, es conveniente individualizar el caso según el estado de salud y la edad, el estado psíquico y los factores sociales y económicos y el grado de colaboración del anciano. Son muy importantes los auxiliares del médico, como los nutricionistas profesionales, pero sobre todo, hay que recalcar que la alimentación adecuada del anciano está en gran parte en manos de una buena cocinera y de quien lo sirve con vocación y con amor.
Publicaciones Históricas Médico Moderno 1980
En el año de 1980 la prestigiada revista "MÉDICO MODERNO" , público un número completo con todos los artículos escritos por el doctor. Este número tuvo un impacto impresionante en todos en el ámbito del Sector Salud que desperto el interés por el tema del envejecimiento y cuyos resultados ahora son palpables con el establecimiento de servicios gerontolócios y geriátricos. El Dr. González Aragón fue el pionero con un puñado de médicos de las corrientes gerontolócas lea estos artículos históricos.
GERIATRÍA
El constante incremento de la proporción de ancianos que viven en el mundo ha contribuido a jerarquizar en forma acelerada la relativamente joven especialidad que comprende la atención integral de la vejez.
A partir de la toma de conciencia sobre la necesidad de mantener una participación social de aquellos que han sobrepasado la madurez, la mera prolongación de la vida dejó de ser un objetivo fundamental.. De tal modo, el tratamiento de los problemas médicos, psicológicos, sociales, económicos, culturales y laborales de los viejos incide hoy positivamente en la extensión del periodo activo de la vida del hombre.
México, por su parte, con una población de aproximadamente 4.5 millones de personas que han superado los 65 años de edad, asiste ya al despegue de la Geriatría y Gerontología en su propio territorio. Por ello, Médico Moderno ha creído importante sumar su esfuerzo a la difusión y actualización de una serie de conceptos sobre distintos aspectos de la especialidad, que seguramente encontrará su principal destinatario en el médico clínico.
LOS COMPLEJOS MECANISMOS DEL ENVEJECIMIENTO
El envejecimiento es un proceso que se encuentra ligado de manera absolutamente indisoluble al ciclo vital de todo ser viviente. Lansing lo define como "un proceso de alteraciones progresivas y desfavorables, corrientemente en relación con el paso del tiempo, y que se hace aparente después de la madurez, terminando invariablemente con la muerte del individuo".
En su ciclo biológico todos los seres vivientes atraviesan por etapas evolutivas e involutivas, y el proceso de envejecimiento está involucrado en estas últimas.
Es necesario distinguir el envejecimiento llamado fisiológico del que se va acentuando y agravando por fenómenos nosológicos intercurrentes, y aquí es de interés señalar que, cronológicamente, no coinciden la involución orgánica y la mental. Aquélla es más acelerada que ésta, y tal circunstancia le puede brindar a la vida del anciano un nuevo horizonte, como es el de volcar su experiencia en las nuevas generaciones. Siempre hay que recordar que los pueblos que se dan el lujo de derrochar la experiencia de sus mayores corren el riesgo de no aprovechar la energía de su juventud.
Actualmente existen diversas teorías que tratan de interpretar el proceso de envejecimiento, aunque la mayor parte de ellas carece del más mínimo fundamento científico. Las hipótesis modernas más aceptadas en estos momentos se basan en probables fenómenos de mutaciones somáticas, y las investigaciones están encaminadas a encontrar alteraciones constantes, o por lo menos frecuentes, en el anciano.
Entre las teorías con mayores probabilidades de certeza hay que mencionar la de H. Von Hahn, quien sostiene que el asiento de las mutaciones está en el ácido desoxirribonucleico. Según este autor los cambios en el DNR se deben a mutaciones somáticas que podrían ponerse en evidencia a través de cambios en su composición física y química. Powell y Levin, de su lado, afirman que con el devenir de los años se producen alteraciones morfológicas en las células, tales como irregularidades de los núcleos que modifican su tamaño y propiedades tintoriales, vacuoilización de las mitocondrias y acumulación de lipofuscina en el hígado, corazón y sistema nervioso.
La Biología molecular ha puesto en evidencia que la mitocondria es la central energética de la célula y el asiento de la fosforilación oxidativa, proceso fundamental éste en la producción de energía vital. Se ha demostrado también que los ácidos nucleídos son producidos por los cromosomas y que las enzimas y proteínas son fabricadas en los ribosomas.
La relación de los factores sociales en el envejecimiento
La problemática que permanentemente acosa al anciano es compleja, debido a que, por lo general se superponen en su génesis factores económicos, sociales, laborales, vocacionales y también psíquicos. En forma breve repasaremos cada uno de ellos.
Desde el punto de vista económico, las tribulaciones surgen fundamentalmente en razón de que las jubilaciones y pensiones son excesivamente magras, hecho acentuado en nuestros días por el problema creciente de la inflación. Por otra parte, la jubilación se impone en forma compulsiva y de allí derivan problemas laborales y vocacionales. No hay que olvidar que entre nosotros, la única jubilación que el trabajador puede disfrutar es, prácticamente, la que otorga el. Instituto Mexicano del Seguro Social, que se obtiene con un 70 por ciento del salario, una vez que se han cumplido 25 años de aportar al IMSS y se tiene 65 años de edad como mínimo.
También suele ocurrir que el déficit actual de viviendas induce a que el anciano sea erradicado de su hogar para dejar lugar a las generaciones más jóvenes. Este cúmulo de circunstancias trae aparejada, además, la pérdida de la posición social. Todo esto contribuye a configurar un cuadro de abandono y marginación que deprime psíquicamente al anciano, le hace perder su autoestima y las motivaciones para seguir viviendo y lo convierte en un inadaptado social.
La solución a este panorama desolador no es simple, ya que exige que la sociedad cree condiciones tales que aseguren que el anciano conserve su lugar en el hogar, en la familia, en el trabajo y en el medio social en que se desenvolvió durante toda su vida. Se comprende que nos estamos refiriendo al anciano sin deterioro mental o físico pronunciado. Para llevar a la práctica estas premisas debería formularse una legislación protectora de la vejez que observe al menos los siguientes aspectos:
a) Retribución de jubilación en relación con el cargo alcanzado durante el periodo activo, sin topes fijos.
b) Vivienda digna.
c) Atención médica oportuna y adecuada que contemple la prevención, el tratamiento y la rehabilitación.
d) Integración social con empleo útil del tiempo.
e) Ayuda en su vida doméstica.
Tratamiento integral del anciano
Es importante señalar que no existen curas milagrosas ni elixires de la juventud. Conviene recordar este concepto, que tal vez parezca demasiado elemental, porque cuando el médico debe tratar a un paciente viejo generalmente se ubica en uno de estos dos polos opuestos: el del nihilismo terapéutico fatalista o del optimismo exagerado, sin sustentación científica. El profesional ha de saberse ubicar en el justo término medio.
Como ocurre en todos los órdenes de la Medicina, el paciente geriátrico obtendrá beneficios mayores cuanto más precoz-mente se estabilicen las pautas terapéuticas adecuadas al caso, y ellas dependerán en buena medida de un diagnóstico correcto y oportuno.
Las pautas terapéuticas generales se pueden sintetizar en un concepto que es menester tener siempre en cuenta: a la pluripatología del anciano no se debe responder con una plurifarmacia. Otro de los principios básicos, no menos importante que el anterior, es que deberán utilizarse en todas las ocasiones las mínimas dosis útiles de los medicamentos, pues no debe olvidarse que en el anciano están modificados la absorción, la distribución, el metabolismo, la eliminación y la tolerancia de los mismos.
Otro hecho importante que es menester recordar es que la medicación vasodilatadora y la hipolipemizante no constituyen la terapia ritual de la vejez, y sí tienen indicaciones precisas que es necesario respetar.
Resumiendo, se debe indicar un tratamiento sustentado sobre bases etiológicas y fisiopatológicas, asociado a una adecuada medicación de base.
Las alteraciones seniles
Los dos grandes factores que determinan la duración de la vida son la herencia y el ambiente, considerado éste en un sentido amplio. El papel de la herencia, que es un hecho de observación corriente, está avalado por estudios estadísticos efectuados en grandes masas de población. Se lo ha determinado investigando la duración de la vida de los padres y abuelos de los longevos, e, inversamente, valorando la duración de la vida en los descendientes de longevos. Incluso se han llegado a establecer algunas fórmulas para predecir la esperanza de vida. Así, Richardson divide por seis la suma de las edades de muerte de ambos progenitores y de los cuatro abuelos de un individuo dado; este cociente será el número de años que se espera pueda vivir el sujeto. Pero hay que señalar que el papel del padre y de la madre en la longevidad de sus descendientes no asume igual importancia. En estudios efectuados sobre familias suecas y danesas, se comprobó que la longevidad media (esperanza de vida al nacer) era mayor en tanto la duración de la vida de la madre era más prolongada, siendo menos evidente la in-fluencia de la longevidad paterna.
El estudio de senescencia en los gemelos monocigóticos ha confirmado la importancia de la herencia en el determinismo de los fenómenos de envejecimiento. Vogt, por ejemplo, analizó en 1940 diecinueve pares de gemelos univitelinos de edades entre 51 y 81 años, encontrando que los signos de senescencia aparecen al mismo tiempo y con una similitud llamativa en ambos integrantes del par.
Modificaciones más importantes del envejecimiento. Con el envejecer se producen cambios patológicos en el organismo. Las modificaciones son en esencia universales y decrecientes, e inherentes a la estructura y función del organismo senil. El anciano manifiesta una capacidad limitada progresiva para responder al stress y una acumulación de procesos patológicos específicos. Ambos factores provocan un incremento logarítmico de la probabilidad de muerte.
Existe una pérdida gradual de células en los órganos y tejidos calculada en un 30 por ciento, pero la pérdida de la masa celular es menor porque las células restantes se hipertrofian. La disminución de las células metabólicamente activas es paralela a la disminución de las proteínas corporales y al agua intracelular. El agua extracelular y el volumen plasmático permanecen constantes, y la masa celular reducida es reemplazada por grasa.
Se han comprobado los siguientes hechos relacionados con los cambios patológicos del envejecimiento: a) en general hay una disminución basal en el consumo de oxígeno debido a la reducción del número de células funcionales y a que la actividad metabólica de las células residuales es normal. En algunos órganos es probable que el menor consumo de oxígeno se deba a una disminución de la reserva funcional; b) las exigencias circulatorias se encuentran disminuidas, además de la disminución de la fijación del oxígeno. La menor perfusión regional puede obedecer a la disminución de la masa celular y de la de manda nutricional; c) otros sistemas muestran una mayor eficacia funcional a pesar de mantenerse intactos, como ocurre con el retardo del tiempo de conducción neuronal; d) los sistemas fisiológicos como acomodación del cristalino (que se pierde totalmente después de la quinta década) y la ovulación (que no existe después del climaterio) representan una pérdida funcional absoluta, y, e) puede haber un incremento de algunas funciones, como la producción de hormonas gonadotróficas durante el climaterio.
Problemas fundamentales del medio interno. Hay que destacar la importancia de la pérdida de plasma en los viejos. Las causas más comunes de tal eventualidad en los ancianos son la enterocolitis infecciosa, escaras extensas y quemaduras. El envejecimiento afecta desfavorablemente la respuesta a la pérdida de sangre; las hemorragias masivas producen una mayor mortalidad y las causas más comunes son la hernia hiatal, úlcera gastroduodenal, várices esfágicas y la diverticulitis.
Todos estos factores pueden originar también pérdidas crónicas y hay que mencionar, además, los tumores gastrointestinales y urogenitales.
Las alteraciones aisladas del balance hídrico son excepcionales. La sobrehidratación por excesiva ingestión de agua ocurre en los que sufren severa confusión mental, pero en general el viejo tiende a restringir el líquido.
La retención de sodio y agua es mucho más común y se observa en la insuficiencia cardiaca congestiva, hipoproteinemia, presión venosa aumentada, aldosteronismo, síndrome de Cushing, cirrosis hepática, nefropatías primarias, y por iatrogenia debida a corticoides, andrógenos, estrógenos y esteroides anabólicos.
La depleción primaria de sodio es rara, ya que habitualmente se acompaña de pérdida simultánea de agua, pero puede ser inducida iatrogénicamente cuando se tratan esas depleciones combinadas con grandes cantidades de agua sin sodio. El nivel normal de sodio plasmático en el viejo es de ± 2 mEq. por litro.
La depleción de potasio es extremadamente común, sobre todo por una dieta inadecuada, diarrea, neoplasia gastrointestinal, vómitos, pielonefritis crónica y diuréticos. La hipopotasemia aguda se presenta durante el tratamiento del coma diabético y cuando se tratan anemias severas megaloblásticas o por deficiencia de hierro; en estos casos obedece a la migración del potasio al interior de la célula. La intoxicación potásica es rara, pero se la ve en la insuficiencia renal aguda.
La cifra normal de potasio es de 3,5 a 5,1 mEq/litro. En la recuperación de la acidosis diabética puede presentarse hipomagnesiemia, como también en el síndrome de malabsorción, ante altas dosis de calcio y vitamina D, en las metástasis óseas secundarias, en las tirotoxicosis y en la cirrosis hepática.
El shock difiere en el viejo del que puede presentarse en el joven, por su insidiosidad y dificultad en el tratamiento. El shock hipovolémico se debe casi siempre a pérdida de sangre, plasma o agua. Produce al principio hipotensión postural, luego hipotensión y vasoconstricción periférica; disminuyen la presión venosa central y la diuresis.
El shock cardiogénico, por insuficiencia cardiaca aguda o infarto de miocardio, eleva la presión venosa central; y el shock bacteriémico da una mezcla de los síntomas de los anteriores. La insuficiencia circulatoria periférica aparece como manifestación tardía, indicando mal pronóstico, en los diversos tipos de shock.
El tratamiento del shock, en general, depende de la identificación de los factores causales y de la medida de la presión venosa central.
Problemas del reposo absoluto
Una actividad cotidiana física y mental, adaptada a cada caso en particular, es necesaria para mantener un buen estado de salud. El reposo absoluto lleva a una verdadera enfermedad de inmovilización que añade sus efectos a aquellos de la afección inicial. Con algunos días de re-poso completo, en cama, se pierde la tonicidad normal, la fuerza disminuye, la coordinación de los movimientos se hace menos eficaz, se pierde el sentido del equilibrio. Aparece incontinencia urinaria, se exagera la constipación, se acelera la descalcificación ósea y se acentúan los dolores osteomusculares. A ello se suman las infecciones respiratorias por estasis pulmonar, trombosis venosas y escaras de decúbito.
La falta de una actividad regular favorece la desarmonización y las manifestaciones depresivas. Por todo eso es necesario lograr que los ancianos ejerciten sus facultades.
Complejos procesos neurológicos
El tejido nervioso empieza a envejecer generalmente después de los 65 años de edad, si bien la lucidez mental puede conservarse durante más largos periodos. Las alteraciones orgánicas se caracterizan, desde el punto de vista macroscópico, por la atrofia de las circunvoluciones y el ensanchamiento de los surcos cerebrales, lo que es más manifiesto en los polos frontales y temporales. Tiene lugar una reducción de la sustancia blanca del centro oval, una dilatación de los ventrículos cerebrales y una reducción en el peso del cerebro, más intensa cuando se desarrolla una demencia senil.
Se considera que las alteraciones seniles no representan únicamente el resultado de la edad, sino que también se agregan a ellas las variaciones patológicas de las funciones cerebrales de las porciones terminales de los órganos de los sentidos y de los nervios periféricos.
El paciente de avanzada edad, con una reducida flexibilidad psíquica, con cataratas seniles, audición disminuida y degeneraciones en las terminaciones nerviosas cutáneas que alteran la función táctil, puede complicarse más aún cuando es medicado con sedantes.
Desde el punto de vista motor se reconocen en el paciente senil las apraxias, las alteraciones del tono y el temblor senil. La apraxia puede asociarse en el anciano con trastornos del equilibrio y también con la así llamada "ataxia frontal" de Bruns que es, en realidad, una apraxia de la marcha en la que se altera la progresión de los movimientos.
La arterioesclerosis sobre el sistema nervioso
Algunas afecciones vasculares se reconocen con frecuencia en la senectud cerebral. Tales son las arterioesclerosis, la hialinosis, la angiopatía coronaria y la angiopatía disórica. La arterioesclerosis de los vasos de la base es bastante frecuente y progresa con la edad. Entre los 50 y 55 años se reconoce en el 25 por ciento de los casos, frecuencia que pasa a un 79 por ciento en los cerebros de personas de 86 a 91 años de edad. En cuanto a la hialinosis arteriolar, representa un proceso frecuentemente vinculado a la hipertensión arterial que se puede reconocer en los cerebros de individuos jóvenes, pero puede comprobarse también en seniles en los que no se reconocieron signos clínicos ni anatómicos de arterioesclerosis.
Uno de los más interesantes problemas planteados por la arterioesclerosis del sistema nervioso central es la que se refiere a la existencia de las formas desmielinizantes y a su predilección por las regiones subcorticales del cerebro.
Este proceso comienza alrededor de los 50 años con trastornos progresivos de la memoria que conducen a un profundo déficit intelectual. Se altera la palabra, tornándose monótona, monosilábica y a menudo disártrica.
Las alteraciones psíquicas que pueden aparecer, en cualquier periodo de esta enfermedad, se caracterizan por inestabilidad emocional, risa y llanto espasmódicos, agravamiento progresivo y terminación demencial. Son enfermedades de evolución, lentamente progresivas, pudiendo durar años o terminar en la muerte a los pocos días de iniciadas.
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS GERIÁTRICOS
La organización de los servicios de apoyo a los ancianos debe tener como objetivo fundamental el tratar de conservar a los viejos el mayor tiempo posible en sus hogares, al lado de sus familiares; fomentar su autosuficiencia e independencia y estimular su participación en el desarrollo económico y social de la comunidad.
La atención geriátrica y el cuidado de los ancianos han dejado de ser un asunto de caridad para convertirse en un derecho social. Las personas mayores de edad ' son miembros plenos de la sociedad y tienen el derecho de elegir libremente la forma en que han de vivir, ya sea de manera autosuficiente e independiente en todos los aspectos, o recibiendo el apoyo necesario para satisfacer sus necesidades de atención médico-social.
Grupos de apoyo
a) Oficiales
Es deseable que los servicios institucionales médico-asistenciales (S.S.A., I.M.S.S., I.S.S.S.T.E., etc.) difundan los conocimientos de la Geriatría entre todo el personal médico y paramédico con el propósito de ofrecer una medicina especializada en el nivel primario de la atención (Medico general, Médico familiar, Asistente social y de Enfermería). Es también recomendable crear, en el nivel secundario de la atención, servicios de Geriatría dentro de los hospitales generales ya existentes. Esta alternativa, apoyada con un servicio de rehabilitación para ancianos, ayudaría a descargar los otros servicios hospitalarios.
El paso subsecuente, en la organización de los servicios médicos para ancianos es la creación de hospitales geriátricos. Estos deberán estar preferentemente ubicados cerca de los asilos o residencias para personas mayores.
b) Voluntarios no oficiales
Entre aquellos que por propia iniciativa deciden organizarse individual o colectivamente para brindar ayuda a los viejos existe un potencial de lo más apreciable. Paralelo a estos grupos voluntarios hay organismos nacionales, internacionales, locales, etc., cuya importancia radica en que pueden complementar los servicios médico-sociales existentes. Sin embargo, en éste como en otros casos, la buena voluntad no es suficiente; hace falta la organización. Por ello es que el problema del voluntariado en nuestro país es precisamente su desorganización y falta de coordinación, elementos que impiden su efectividad. Los grupos voluntarios, coordinados por personas capacitadas e interesadas en el viejo, prometen ser la so-lución más viable para el apoyo a los ancianos dentro de un ambiente familiar y social adecuados.
c) Privados no oficiales
La iniciativa privada, particularmente el médico privado que brinda atención a viejos, tiene la obligación moral de mejorar la calidad de ésta con enfoques adecuados, conocimiento de las necesidades de los ancianos en el contexto social en que viven, actualizando permanentemente sus conocimientos en Gerontología y Geriatría.
d) Informales
Este grupo está constituido por la familia, los vecinos, los amigos y toda la comunidad.
1. La familia debe aceptar y asumir su responsabilidad intrínseca de velar por las necesidades de sus viejos y mantener una actitud social frente a los problemas de la vejez.
2. Los vecinos y la comunidad no deben pasar inadvertido a un viejo, con o sin familia, que tiene problemas. La comunidad local es, después de la familia, el apoyo informal más importante, dado que ésta conoce al viejo que ha vivido y colaborado con ella.
e) El viejo como individuo
Todo individuo tiene la responsabilidad de prever, en una etapa temprana de la vida, sus necesidades sociales y médico-económicas para la vejez. Siendo viejos es necesario aceptar las oportunidades y los estímulos que ofrece la sociedad; tratar de seguir siendo parte de ella; colaborar en el desarrollo; disfrutar de sus derechos y cumplir con sus deberes y obligaciones como parte integrante de la comunidad.
La salud mental es uno de los aspectos que más preocupan en el contexto gerontológico. Al aumentar la esperanza de vida sobreviene un incremento en el deterioro mental. El rápido aumento de ancianos enfermos mentales, favorecido por el deterioro de las condiciones en su cuidado general en el seno de la comunidad y por los servicios médicos, obligan a la mayor divulgación y extensión de los servicios de salud.
Servicios de salud para el paciente geriátrico
1) Nivel primario de la, atención. El médico general, familiar y el personal paramédico de todos los servicios médicos existentes, deben contar con la suficiente preparación en Geriatría, como parte de su propia educación profesional. Los conocimientos geriátricos son imprescindibles para realizar un manejo médico social adecuado a los pacientes viejos, conservarlos sanos, minimizar su cronicidad y evitar la invalidez. Su ingreso a las instituciones sólo debe contemplarse como la última alternativa.
2) Nivel secundario de la atención. Este nivel está integrado por especialistas en Geriatría, médicos debidamente capacitados o residentes de la especialidad que atienden consulta externa, servicios de Geriatría, unidades y hospitales geriátricos que proporcionan el manejo integral al paciente sirviendo de organismo coordinador entre los servicios especializados, el nivel primario, la familia, la comunidad, la investigación biológica y clínica, el grupo voluntario y el asistencial oficial en todo lo relacionado con la vejez y el envejecimiento, la salud, la independencia, la autosuficiencia del viejo y el anciano.
Los servicios geriátricos ideales deberán reunir ciertas características para cumplir con su función, seguir los lineamientos del modelo elaborado con base en los servicios geriátricos existentes que se mencionan en la bibliografía y adaptados por el autor de acuerdo con las características de los servicios médicos en México. Este modelo puede ser corregido y mejorado para integrar las condiciones ideales de servicios de salud geriátricos.
Unidad de Geriatría
La Unidad de Geriatría es un servicio médico asistencial dedicado a la prestación de servicios de salud a personas mayores de 60 años y sus funciones abarcan: "tratamiento integral", preventivo, manejo y rehabilitación.
La unidad geriátrica puede ser independiente: estar incluida dentro de un hospital o conectada con medios hospitalarios y especializados en otras ramas de la Medicina, así como con servicios de apoyos oficiales, semioficiales, voluntarios y privados.
Debe contar con los siguientes departamentos:
1) Departamento médico.
2) Departamento social, interrelacionado a su vez con el
3) Departamento de Psicología.
4) Departamento de Rehabilitación (que puede ser parte de la unidad o bien tratarse de los existentes en el hospital de que dependa la unidad).
Departamento médico. a) Consulta de Geriatría. Su función es eminentemente clínica y su objetivo es el adecuado manejo de las condiciones patológicas, tratando de evitar cronicidad y conservar la función.
La consulta geriátrica puede derivar un paciente hacia: consulta por especialidades (Cardiología, Neumología, etc.); servicio de Geriatría cuando necesita internamiento para solucionar su problema; hospital geriátrico, cuando existe la necesidad de internación por razones de una prolongada estancia, cronicidad irrecuperable o invalidez permanente; hospital de día, en los casos que pueden acudir a su domicilio a dormir y necesiten volver al hospital durante la jornada para su manejo médico, nutrición, terapia de rehabilitación u ocupación en aquellos enfermos que no deben ocupar una cama hospitalaria, u hospital psicogeriátrico, cuando exista un deterioro mental avanzado.
b) Medicina Preventiva. Aquí se orienta a aquellos que se encuentran en la presenilidad (45 a 60 años) con el propósito de una mejor conservación de la salud a través de: controles periódicos, orientación nutricional, orientación higiénica (Gerohigiene), con respecto a régimen de vida, ejercicios, reposo, accidentes de trabajo, riesgos profesionales, etc.
El Departamento Social consta de: a) Asistencia Social. Esta es una pieza fundamental, ya que para ninguna otra especialidad es tan importante la conexión de los factores socioeconómicos en relación con la salud.
El paciente que llega a la Unidad de Geriatría pasa por los departamentos Médico y Social, así como de Rehabilitación y Psicología. Todos tienen como finalidad reintegrarlo a su hogar, tratando de conservarlo el mayor tiempo en condiciones de autosuficiencia e independencia.
Las alternativas del viejo son volver sano; enfermo, para ser atendido, además, por la familia o la comunidad o por ambas, si cuenta con colaboración. En caso de no poder contar con su familia, ni con apoyo, deberá ser atendido por los servicios de atención domiciliaria y de hospital de día o de otro modo ser canalizado a total institucionalización (hospital geriátrico, residencia o asilo) por ser plenamente dependiente.
Hospital de día. Este constituye una de las opciones más utilizadas por los países desarrollados.
Sus fines son: complementar la rehabilitación lograda en la unidad geriátrica u otro servicio de salud; reeducar para las actividades de la vida diaria con el fin de que logre suficiencia y que pueda valerse por sí mismo.
ANÁLISIS COMPARATIVO DE MÉXICO Y AMÉRICA LATINA
A través del análisis estadístico se pone de manifiesto la necesidad de participación de los profesionales en ciencias del envejecimiento que estudien, conozcan y valoren la vejez en toda su magnitud, con todas sus consecuencias y alcances dentro del desarrollo económico, político, médico y social.
Perspectivas demográficas a nivel mundial
Para el género humano, el siglo XX ha significado un aumento circunstancial de la población y un incremento en la proporción de personas mayores de 60 años; esto como consecuencia de la disminución de las tasas de natalidad y mortalidad, fenómeno que se registra especialmente en los países más des-arrollados.
En 1950, el número de viejos era de 190 millones en todo el mundo y en 1970, de 290 millones. Se calcula que en 1985 llegará a 405 millones y para el año 2000 alcanzará los 585 millones (un aumento del 450% en los últimos 50 años).
En los países en desarrollo el número relativo de ancianos y su porcentaje no muestran un incremento significativo debido a la alta tasa de natalidad que enmascara el aumento en el número absoluto de viejos. Tomando en consideración esto último, el consenso de los expertos estima que lo que realmente importa no es el porcentaje de viejos en una población, sino el número absoluto y relativo de la población en fase de envejecimiento. Esta tendencia se acentuará en la mayoría de los países en desarrollo, sobre todo si lo-gran abatir sus tasas de natalidad y mortalidad y continúa mejorándose la condición sanitaria.
Población mundial
El aumento de personas mayores de 60 años: de 291 millones en 1970, a 585 en el año 2000, que significa un incremento de casi el 100%, en tanto que la población mundial pasará de 3,600 a 6,500 millones (un aumento del 80%). Por su parte, el porcentaje en la población total, que era de 8%, aumentará a 9%. En los países desarrollados se registró un total de 1,090 millones de ancianos en 1970 y se estima que para el año 2000 éstos habrán de sumar 1,453 millones, pasando los, viejos del 14.1 al 16.0%. En las naciones menos desarrolladas (aumento de 2,541 a 5,040 millones) los mayores de 60 años aumentarán en una proporción de 137 a 353: esto es del 5.4% al 7.0% de su población. En México, con un total de 2.7 millones de viejos en 1970 (5.4%), las perspectivas indican que para el año 2000 habrá 6.7 millones (6%) de personas mayores de 60 años.
En 1970, América Latina registró un total de 363 millones de habitantes y se calcula que para el año 2000 pasará a 583 millones, lo que significa que sus mayores de 60 años, pasarán de 16.4 millones a 41.5 millones en el 2000. Con respecto a la población total pasarán de 5.1 a 7.3%.
Aumento porcentual de vejez
Se puede observar que para los países desarrollados el aumento de la población total será del 33% en tanto que los viejos aumentarán en un 50%. En los países en desarrollo la población total crecerá en un 98% y los mayores de 60 años aumentarán 158%. En el caso de México, en particular, el incremento de la población total será de 106% y de los viejos de un 142%. Para América Latina, la población aumentará un 95% y los viejos mayores de 60 años, un 151%.
Comparación entre mayores de 60 y 70 años
La gráfica siguiente muestra la proporción de mayores de 60
años en relación con mayores de 70 años.
Población mayor de 60 años Desglosado el aumento en nú-meros y porcentajes de la po-blación total en el grupo de ma-yores de 60 años para 1970 y 2000 (debido a que la fuente es distinta hay que considerarla como una variante promedio), se puede observar cómo en Áfri¬ca, América Latina y sur de Asia el aumento es del 151%; en Asia oriental, del 100 %; en la URSS, del 93%; en Oceanía, 74 %; en los EUA, 37%, y en Europa del 30%.
Expectativas en Latinoamérica
Analizando las expectativas de población total y de mayores de 60 años en América Latina, de 1980 al año 2000, se puede notar que, prácticamente con muy pocas excepciones, se duplicó la población y cantidad de viejos (con excepción de Uruguay, Chile, Cuba, Haití y Argentina). En promedio, los in-crementos son del 140%. Los países que más incremento tendrán en el futuro son Colombia, Brasil, Venezuela y Honduras. La población total aumentará de 290 a 584 millones y los viejos de 16.4 a 41.5 millones.
Población mayor de 45 años
Si se estudia someramente la población de 45 o más años —ya que ello es determinante para la formulación de planes, programas y directrices—, se aprecia que a este grupo se le discrimina cada vez más en lo que respecta a su inclusión dentro de la fuerza de trabajo. Desde el punto de vista médico, se dice con énfasis que los 45 años son la edad en la cual se debe remarcar la preparación a la vejez (que debe ser a través de toda la vida) y la aplicación de los principios de Medicina Preventiva de los problemas patológicos de la vejez. El total mundial de 713 millones pasará a 1,389 millones en el año 2000. Los países desarrollados, de 322 a 469 millones, y los en desarrollo, de 390 a 920 millones. México, de 6.5 a 13.7 millones.
Los países desarrollados observarán un aumento del 30 al 35% de la población total y los países en desarrollo del 13 al 18% (América Latina, del 14 al 20%).
Expectativas de vida y tasas de mortalidad bruta por regiones
La disminución en la mortalidad y natalidad han originado un aumento en el número de viejos. La expectativa promedio de vida en 1960, en el mundo fue de 53 años; para 1970, de 55 años; para 1980 es de 64 años (en México, en 1974, fue de 64.5 años), y se estima que para el año 2000 será de 70 años. La mortalidad se reducirá de 14 a 9 por mil habitantes al fin del siglo.
Los países en desarrollo aumentarán su esperanza de vida en un promedio de 16 años, mientras que las naciones des-arrolladas sólo la incrementarán en 5 años. En la tabla 7 resaltan regiones como África oriental, centro y occidental, con tasas de mortalidad de 20 por 1,000 habitantes y expectativa de vida de 45 a 50 años promedio. Algunas regiones asiáticas con mortalidad de 17 por mil habitantes, mientras que en Europa es de un 10 por millón, en comparación con América y el Caribe, que registran 8 a un 9 por millón. Las esperanzas de vida más bajas coinciden con las tasas más altas de mortalidad, alcanzando los 70 años en los países desarrollados. Todas estas cifras se muestran optimistas en relación con el año 2000, con tendencias de mejoría mundial.
Tasas brutas de reproducción y expectativas de vida al nacer
La tasa bruta de reproducción mundial es actualmente de 2.3 por ciento y se espera abatirla a 1.6 para el año 2000. En los países desarrollados la tasa bruta de reproducción es de 1.3, en comparación con el 2.7 por ciento de los países en desarrollo, y abatirla es la esperanza de la humanidad para evitar la sobrepoblación. México ostenta un porcentaje del 3.2, según declaraciones del Lic. Cabrera Aceveda, secretario del Consejo Nacional de Población.
Desde principios de 1978 se estima que el porcentaje bajó a 3.0. Las políticas de población pretenden que con el proyecto de planificación familiar se logre mantener un ritmo de crecimiento del 1.0% en el año 2000. Sin embargo, los expertos consideran que será muy difícil lograr dicha meta. Con estas estimaciones, nuestra población alcanzaría para esa fecha los 102 a 108 millones y, de no lograrlo, nuestra población será de 132 millones.
Tasas de reproducción en América Latina
Las cifras relativas a la tasa de reproducción en América Latina corresponden al año 1960 y son respectivamente de: Guatemala, 7.2%, y Uruguay, 2.6%, y entre estos números se hallan los de-más países de la región.
Para el año 2000, Brasil, Fa-raguay, Colombia, República Dominicana y Argentina, Costa Rica, Chile, Panamá y Uruguay, 2.9; Solivia, Honduras, Haití y Nicaragua, 5.9; Perú, Ecuador, Salvador, Guatemala y México, 3.9; Cuba, 1.9.
Pirámides de población — estructura
Como puede observarse, continuará la marcada diferencia entre las de base corta y vértice amplio, en los países desarrollados, y las de base amplia y vértice angosto, para nuestros países en desarrollo, aunque las variaciones de 1970 al año 2000 son mínimas como lo demuestra la línea punteada. Podemos decir lo mismo para la relación hombres-mujeres, que también permanece invariable, observando siempre un predominio discreto del sexo femenino (a la derecha) sobre el masculino (a la izq.) a través del tiempo.
Conclusiones
El desarrollo de la Gerontología, como campo multidisciplinario dedicado a la atención de los problemas y necesidades de los viejos, está ampliamente justificado por las bases estadísticas que reflejan numéricamente un incremento de estos grupos. Sin embargo, las estadísticas sólo pueden servirnos de orientación ya que los verdaderos requerimientos dependen de las condiciones particulares de cada región, país, ciudad, comunidad y familia para llegar finalmente al "viejo" como punto neutral dentro de un ámbito social.
El viejo debe ser considerado como un recurso natural, con derechos constitucionales y con el deber de contribuir al, desarrollo y la estabilidad de la familia y del país.
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