Artículo publicado en la revista educativa “Para la Salud” en Septiembre de 2004

ÁCIDOS GRASOS OMEGA III Y CÁNCER 

Este artículo del Dr. Joaquín González Aragón fue publicado en la revista educativa “Para la Salud” en Septiembre de 2004 y causó un gran revuelo entre la comunidad de médicos del Sistema de Educación Continua para el Medico General y Familiar fundado por el eminente Luis A. Zavaleta de los Santos. Gracias a este artículo cientos de ellos empezaron a utilizar y siguen utilizando los ácido grasos omega 3 en sus pacientes cancerosos. Esto es historia. Un cuerpo creciente de investigación vincula al inicio, promoción, angiogénesis y metástasis del cáncer a eventos inflamatorios. De acuerdo a lo dicho, la modulación de la cascada inflamatoria emerge como un abordaje clave en la terapia integradora del cáncer. Aquí se presenta una breve revisión de la literatura de la relación entre patofisiología del cáncer y los eicosanoides inflamatorios (prostaglandinas y leucotrienos). Se pone una atención especial a las acciones anti-cáncer demostradas por la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) y la lipoxigenasa (LOX), las enzimas que sintetizan respectivamente a las porstaglandinas y a los leucotrienos. Se discutirán, en el presente artículo, las modificaciones de la dieta y los agentes nutricionales y botánicos seccionados, flavonoides. Estos compuestos atenúan la producción eicosanoides y por lo tanto pueden ser de gran ayuda en el "control" efectivo del cáncer. El objetivo del tratamiento en el campo de la oncología se ha enfocado de forma muy estrecha en la erradicación de las células neoplásticas por medio de radiación, cirugía y quimioterapia, un abordaje que ha demostrado una eficacia terapéutica limitada para la mayoría de los cánceres, se habla de sobrevida mayor de cinco años como éxito; pero pocos lo logran. No obstante, la oncología moderna se encuentra a la vera de expandir este enfoque para incluir el manejo molecular de la fisiopatología del cáncer (como lo evidencia la agresiva investigación clínica en el campo de la antiangiogénesis, es decir, evitar la formación de nuevos vasos que requiere el tumor para su crecimiento). La terapia antienvejecimiento del cáncer es un campo que emerge recientemente, en el que los médicos de diversas especialidades trabajan como un equipo para imple-mentar enfoques terapéuticos para el control del cáncer. El objetivo último en esta terapia integradora del cáncer es controlar el fenotipo del cáncer (o sea, fa expresión de los genes) y por consiguiente, mejorar la calidad de vida y duración de la supervivencia de los pacientes cancerosos. Este paradigma define varios objetivos incluyentes: a optimizar el estado nutricional y metabólico del huésped (influenciado, de tal manera, la expresión del gen y la estabilidad genética), y modular las moléculas mensajeras que promueven el tumor (como los factores de crecimiento y las hormonas), y promover la diferenciación y la apoptosis (es decir, la muerte celular programada), impedir la angiogenesis, a restringir la invasión y metástasis y a fortalecer la vigilancia inmunitaria, así como a controlar la inmunorreactividad del tumor. La modulación de los eicosanoides inflamatorios, el punto central de este artículo, representa una estrategia clave en este modelo con efectos potenciales sobre varios de estos objetivos. Los eicosanoides inflamatorios.- En forma colectiva, los eicosanoides son mensajeros bioquímicos con potentes actividades biológicas en la proliferación celular, reparación de tejidos, coagulación de la sangre, circulación, permeabilidad de los vasos sanguíneos y conducta inmunitaria de las células. Los eicosanoides son compuestos semejantes a las hormonas, localmente activos, que se sintetizan a partir de los ácidos grasos que se encuentran dentro de las membranas celulares. Están comprendidos en tres familias generales: prostaglandinas (PC), leucotrienos (LT) y tromboxanos (TX). Los eicosanoides inflamatorios incluyen a las prostaglandinas de la serie 2 (PGE2 y PGF2a), los de la serie 4 (LBT4, LTC4) y varios ácidos hidroxi-icosatetrienoicos (HETE), tales como 5-HETE, 12-HETE y HETE. En la síntesis de las prostaglandinas (PC) intervienen las enzimas ciclooxigenasas. Se debe hacer notar que se han descubierto dos isoformas distintas de la ciclooxigenasa, COX-1 y COX-2. La COX-1 se expresa de forma constitutiva y es citoprotectora; se requiere para las funciones normales de vigilancia, tales como la protección de la mucosa gastrointestinal, mantenimiento de la función renal y estabilización de las plaquetas. La COX-2 es una segunda forma de la ciclooxigenasa que sintetiza las prostaglandinas de la serie 2 que contribuyen al dolor, inflamación e hinchazón. Los leucotrienos (LT) son sintetizados por la acción de las enzimas lipoxigenasas. A diferencia de las prostaglandinas que tienen una vida muy corta y se sintetizan sólo de acuerdo a la necesidad inmediata y son degradadas también de manera rápida, los leucotrienos son estables y con una vida media de aproximadamente 4 horas; participan atrayendo leucocitos en el proceso inflamatorio. Los tromboxanos (TX) son sintetizados por las enzimas ciclooxígenasas y su función es regular la coagulación de la sangre en el proceso inflamatorio. Compuestos inflamatorios y cáncer.- Un gran número de evidencias de investigación iniciadas en 1970, han probado la conexión entre los eicosanoides inflamatorios y el cáncer. Una revisión extensa de esa literatura detalla la asociación entre el desarrollo del cáncer y las prostaglandinas como los leucotrienos, proponiendo un papel para los agentes antiinflamatorios en la quimioprevención de los cánceres de colon, páncreas, seno, próstata, pulmón, piel, urinario, vejiga e hígado. Una segunda revisión de los artículos, que se enfoca más sobre el tratamiento del cáncer, examina la investigación científica que vincula la cascada inflamatoria a la viabilidad y progreso del tumor en varios cánceres. La sobre-expresión de las COX-a y 3GE2 se encuentra documentada en los tejidos malignos de pacientes de cáncer y por lo general está correlacionada con el tamaño, etapa, tasas de recurrencia, metástasis del tumor y supervivencia del paciente. Los eicosanoides derivados de las enzimas LOX son también generados por muchos cánceres y parece que tienen un papel significativo en promover la proliferación y diseminación del proceso canceroso. La inhibición del crecimiento de las células malignas se ha podido lograr in vitro e in vivo, con agentes que bloqueen las COX o LOX. Estos efectos se han observado en una amplia variedad de tumores de tipo epitelial: cánceres de seno, colon, cabeza y cuello, cerebro, pulmón, páncreas, piel, vejiga urinaria y otros. La investigación implica en forma colectiva que para el crecimiento del tejido tumoral se requiere de COX-2, LOX y/o sus eicosanoides derivados: por tanto, la modulación o el bloqueo de estas enzimas representa y ofrece beneficios potenciales en el tratamiento del cáncer. A la fecha, se han identificado varios mecanismos por los que los eicosanoides inflamatorios como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, mensajeros bioquímicos que se producen a partir de los ácidos grasos de las membranas celulares, pueden contribuir a la viabilidad y progreso del tumor, entre sus efectos están: la promoción de la proliferación celular; la inhibición de la apoptosis (muerte celular programada), el aumento de angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos); el aumento de invasividad, el desarrollo de metástasis tumorales a distancia y la inmunosupresión que neutraliza la acción defensiva contra las células malignas. Ciclo y proliferación celular.- Los eicosanoides inflamatorios parece que tienen efectos directos sobre la proliferación de las células. Las células tumorales que carecen de COX-2 proliferan de manera muy lenta in vivo. La prostaglandina E2, ácido araquidónico (PGE2) aumenta la proliferación celular en varias líneas celulares, incluidas las células de cáncer de próstata, seno y colorrectal. La detención ciclo de la célula se ha documentado in vitro con dosis bajas de analgésicos antiinflamatorios no esteroides como la indometacina. Apoptosis.- La muerte celular pro-gramada o apoptosis, parece estar inversamente correlacionada a la expresión de la enzima COX-2. Está documentado que los inhibidores de COX-2 inducen apoptosis in vitro en células de cáncer de pulmón, cáncer gástrico y líneas de células de cáncer de colon humano. Se ha demostrado que la 5-LOX induce apoptosis en líneas celulares de glioma humano. Los inhibidores de la LOX que bloquean la producción de 5-HETE, hacen que las células de cáncer de próstata humanas sufran con rapidez apoptosis, mientras que el 5-HETE benigno rescata a estas células. El premio Nobel 2002 de medicina fue dado a Sutton por sus investigaciones sobre el control de la apoptosis en envejecimiento y cáncer. Angiogénesis.- Los estudios existentes sugieren un papel funcional para los eicosanoides inflamatorios en la angiogénesis inducida por el tumor. Bajo condiciones fisiológicas normales la vasculatura en descanso trabaja sólo con COX-1 constitutiva; mientras que la mayor expresión de la COX-2 se observa en la abundante vasculatura peritumoral tanto en animales como en humanos. La sobre-expresión de COX-2 en especímenes tumorales humanos se correlaciona directamente con el mayor número y densidad de los microvasos en el carcinoma colorrectal, cáncer gástrico, carcinoma celular escamoso metastásico de la cabeza y el cuello. El tratamiento con inhibidores selectivos de COX-2 suprime la angiogénesis de manera efectiva en modelos in vivo de muchos tipos de cáncer. Parece que también los leucotrienos están involucrados en la regulación de la angiogénesis. Por ejemplo, la 12-LOX estimula la angiogénesis en las células del carcinoma de la próstata humana y en las células de cáncer de seno humano in vivo. Invasión y metástasis.- Las moléculas eicosanoides inflamatorias se han implicado en la invasividad y metástasis del tumor. Por ejemplo, los agentes anti-inflamatorios reducen la invasividad de las líneas de células de cáncer de próstata humano in vitro y este efecto puede revertirse al añadir prostaglandina E2 (PGE2). En especímenes de carcinoma gástrico, la sobre-expresión de COX-2 en los tumores está correlacionada significativamente con invasión del tumor local y la metástasis de los ganglios linfáticos. En pacientes de cáncer colorrectal la elevada expresión de COX-2 se correlaciona significativamente con la incidencia de metástasis. La producción excesiva de PGE2 se ha vinculado con la metástasis del tumor a los huesos en las pacientes de cáncer de seno. Los ácidos hidroxi-icosatetrienoicos (12-HETE) también han demostrado tener un papel importante en la adhesión celular y en la promoción de la metástasis. Supresión inmunitaria.- mientras que la inflamación de bajo grado parece fortalecer la respuesta inmunitaria, cuando ésta es excesiva o prolongada, es capaz de suprimirla. Tal vez, esta divergencia se puede explicar por la diferencia entre el tipo de inflamación que tiene que ver con la COX-1 (constitutiva) y la COX-2 (inducida). Las prostaglandinas inflamatorias derivadas del tumor alteran el equilibrio de las citoquinas inflamatorias, lo que aumenta la interleucina 10 (IL-10) (un potente inmunotransmisor inmunosupresor) e inhibe la interleucina 12 (IL-12), deteriorado la inmunocompetencia del huésped. La prostaglandina E2 (PGE2) inhibe la actividad funcional de los linfocitos T activados por las linfoquinas y también la de las células asesinas naturales (devoradoras de células cancerosas) en pacientes con tumores. Estos hallazgos sugieren que el bloqueo de la respuesta inflamatoria excesiva puede promover reactividad anti-tumor, al restaurar el equilibrio de IL-10 e IL-12 y mejorar la función de células del sistema inmunitario. Un protocolo anti-inflamatorio comprensivo.- el adecuado de las rutas inflamatorias debe considerar a múltiples aspectos de la cascada inflamatoria. El solo bloqueo de las enzimas COX, como sucede con el uso de inhibidores farmacológicos de la COX-2, no enfrenta a las enzimas LOX y sus metabolitos inflamatorios. Más aún los inhibidores selectivos de las COX pueden aumentar la síntesis de productos accesorios de lipoxigenasa, vía su acción limitada sobre el ácido araquidónico. Estas preocupaciones señalan la necesidad de controlar la inflamación de manera equilibrada. Estrategias naturales, no tóxicas, anti-inflamatorias, que modulen las rutas tanto de cicloxigenasas como de lipoxigenasa, pueden ser recomendables en la prevención del cáncer y como complemento de las quimio-terapias oncológicas. El manejo anti-inflamatorio comprehensivo debe ser multifacético. Varios factores deben considerarse como se verá más adelante. Modificación de la dieta.- la ingesta en la dieta de ácidos grasos es el determinante principal del metabolismo de los eicosanoides y de la cascada inflamatoria. La concentración total de ácidos grasos presentes en la membrana celular determina cuál de las series de eicosanoides predominará. Por lo tanto, existe un vínculo directo entre el equilibrio de grasas específicas en la dieta y las respuestas inflamatorias. La meta principal de las modificaciones de la dieta es la reducción del sustrato disponible (ácido araquidónico) para la producción de prostaglandinas serie y leucotrienos serie 4, con lo que se aumenta de manera sustancial el sustrato para los eicosanoides antiinflamatorios. Comparadas con las células no neoplásicas, las membranas de las células cancerosas tienen un contenido de ácido araquidónico muy aumentado, con una composición superior al 40% de ácidos grasos de la pared celular de este eicosanoide malo. El consumo de grasas animales y de aceites vegetales omega-6 aumenta el contenido de ácido araquidónico de las membranas celulares, particularmente, las de las células cancerosas. Las fuentes de la dieta de ácido araquidónico deberían restringirse, incluidas las carnes rojas, los lácteos plenos de grasa y los huevos. Lo más recomendable es una dieta de alimentos enteros, en su mayoría vegetariana, basada en granos, legumbres, verduras y frutas, con moderación en el consumo de carne roja magra, productos lácteos descre¬mados, carne de pollo sin piel y huevos ricos en omega-3. Los aceites vegetales refinados y procesados, ricos en ácidos grasos poliinsaturados omega-6, entre los que se incluyen los aceites de maíz, cártamo, cacahuate, ajonjolí, prímula y otros aceites vegetales, deberán ser completamente eliminados de la dieta y reemplazados por aceite de oliva virgen, prensado en frío, procesado orgánicamente, y por fuentes de alimento entero de omega-6 en cantidades limitadas. A pesar de que los aceites de canola y borraja contienen pequeñas cantidades de ácidos grasos omega-3, estos aceites tienen abundancia de omega-6 y por lo tanto deberán evitarse, no obstante su potencial para formar prostaglandina 1 (PGE1) un compuesto antiinflamatorio favorable. Los ácidos grasos omega-6 de los aceites para freír, comerciales, deberán evitarse para evadir el riesgo de una producción inadvertida de eicosanoides inflamatorios, particularmente en situaciones de elevados niveles de ácido araquidónico y/o deficiencia de AEP y ADH. A largo plazo, la suplementación de ácido gamalinolénico aumenta los niveles de ácido araquidónico en el tejido, al mismo tiempo que disminuye los niveles tisulares de ácido eicosopentaenoico. En cambio, las fuentes de la dieta ricas en ácidos grasos omega-3 deberían aumentarse en forma notable, de manera particular el pescado de agua fría, pero también el aceite de soya y linaza de buena calidad. Estos aceites deberán ser de alta calidad, libres de solventes, procesados en frío y estabilizados para evitar los peróxidos lípidos nocivos. El pescado de agua fría y de aguas de mar profundas son buenas fuentes de ácido eicosapentanoico (AEP) y docosahexaenoico (ADH), pero la preocupación por los metales pesados y la exposición a las toxinas conduce a muchos a pensar que la mejor opción son los suplementos de aceite de pescado purificados. Las dietas actuales plenas de alimentos fritos, proporcionan cantidades excesivas de ácidos grasos omega-6 y son altamente deficientes en ácidos grasos omega-3. Frecuentemente exceden una razón de ácidos grasos omega-6 de 10:1 ó 20:1 en relación con los omega-3. Aunque en condiciones óptimas de salud, una razón de 4:1 es considerada ideal, la razón terapéutica para el control de los trastornos inflamatorios apunta a una razón de entre 1:1. Los experimentos en animales han comprobado que la disminución de esta razón a sus niveles mínimos ha permitido la supresión de carcinogénesis y metástasis. Este mismo principio se aplica para muchas enfermedades inflamatorias crónicas asociadas con el exceso de ácidos grasos omega-6. La experiencia clínica confirma que una razón 1:1 entre omega-3 y omega-6 es la más óptima para pacientes de cáncer avanzado. Una razón de 2:1 puede ser adecuada para pacientes con neoplasias en la etapa l-ll, de más bajo grado. Cierto tipo de vitaminas y minerales son cofactores esenciales requeridos para asegurar el funcionamiento apropiado de las rutas metabólicas de los ácidos grasos omega-3. El funcionamiento óptimo de la enzima delta-6-desatura-sa requiere de piridoxina (B6), magnesio y zinc. La enzima delta-5-desaturasa requiere niacina (B3), zinc y vitamina C. Un suplemento multivitamínico con minerales de alta calidad, preferiblemente sin cobre ni hierro, nos puede ayudar a lograr este objetivo. Por lo general, se recomienda a los pacientes de cáncer evitar los suplementos de cobre y hierro porque favorecen la angiogenesis. Las cantidades excesivas de hierro tienen también el potencial de aumentar el estrés oxidativo por radicales libres, la mutación de las células tumorales y el crecimiento del tumor. Los suplementos de hierro están indicados sólo en aquellos pacientes que presentan anemia por deficiencia de hierro en su sangre (ferritina transportada de hierro disminuida, volumen corpuscular de los glóbulos rojos elevado, hemoglobina corpuscular media y concentración de hemoglobina corpuscular media bajos). El estado de óxido reducción (redox) equilibrado es fundamental para controlar la cascada inflamatoria; en virtud de que existe una relación recíproca entre antioxidantes e inflamación; en otras .palabras los antioxidantes tienen poderes antiinflamatorios. Por tal motivo, la dieta deberá acentuar una amplia ingesta de vegetales profundamente pigmentados por los fitoquímicos carotenoides y flavonoides (de 538 porciones diarias) y de frutas (de i a 2 porciones diarias, tal y como lo recomienda la Asociación Americana del Cáncer). Se sabe que los elevados niveles de inflamación agotan los depósitos antioxidantes del individuo y se ha demostrado que los agentes antiinflamatorios aumentan las reservas antioxidantes en pacientes de cáncer. El tratamiento combinado de un agente antiinflamatorio y un antioxidante expresa efectos aditivos sinérgicos potentes para controlar el crecimiento del tumor colorrectal in vivo. Aún más, los antioxidantes han demostrado disminuir la expresión de la COX-2 a nivel de la transcripción del ADN a nivel genético. Los antioxidantes bloquean un factor inflamatorio nuclear llamado NF kappa B, el mismo que bloquean los corticoides y que es responsable de sus efectos secundarios adversos, con la salvedad de que los antioxidantes lo bloquean pero sin dichos efectos nocivos. Aceites de pescado (AEP y ADH).- Los mejores suplementos de aceite de pescado se derivan de pescados de aguas frías, en general, arenque, macarela, salmón o. atún; el mejor de todos es el Omega-3 de salmón y los peores son los que dicen aceite de pesca-do porque son de pescado carroñe-ro de mar abierto (por ello son muy baratos). Los aceites de salmón son ricos en ácidos eicosapentaenoico (AEP) y docosahexaenoico (ADH). Ambos antagonizan con el ácido araquidónico por los siguientes mecanismos: reemplazan al ácido araquidónico en los fosfolípidos de la membrana; bloquean directamente la síntesis de dicho ácido gracias a su gran afinidad por las enzimas desaturasas y compiten con el ácido araquidónico en receptores activos de las lipogenasas y ciclooxigenasas. La competencia con el ácido araquidónico restringe la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas inflamatorias. Los subproductos de las LOX y COX derivadas de ácido eicosapentaenoico no tienen el poder de aumentar la proliferación de las células de cáncer, tal como lo harían las derivadas del ácido araquidónico. La síntesis disminuida de PGE2 y LTB4 se observa después de incluir aceite de salmón, soya o linaza en la dieta. Los aceites de pescado han demostrado in vitro e in vivo inhibir en forma selectiva las enzimas COX-2 sin afectar a las COX-i en una forma dependiente de la dosis. El ácido eicosapentaenoico en células de cultivo reduce la producción de LTB4 y 5-HETE inflamatorios y de proliferación maligna. Más de 20 ensayos clínicos humanos han documentado los efectos antiinflamatorios de la suplementación de los ácidos grasos omega-3 principalmente en pacientes con trastornos reumáticos y cardiovasculares. Un gran número de estudios animales e in vitro han reportado el potencial de los aceites de salmón omega-3 para inhibir la proliferación y el progreso del cáncer. Los estudios de cultivos de células reportan que los ácidos grasos omega-3 inhiben la proliferación o invasión, promueven la detención del ciclo celular o apoptosis, e inducen la diferenciación benigna de las células de cáncer hacia células normales. Algunas investigaciones in vitro e in vivo también sugieren que los aceites de salmón pueden tener propiedades para inhibir la formación de nuevos vasos (antiangiogénicas). En estudios de tumores humanos trasplantados a ratones, los aceites de salmón en una proporción del 10 al 20% de la dieta retardan el crecimiento de casi todo tipo de cáncer estudiado, incluido el de próstata, seno y pulmón y los carcinomas de colon. La suplementación de aceite de salmón, de manera significativa inhibe el desarrollo y la severidad de la metástasis de pulmón en ratones implantados con carcinoma de colon altamente metastásico o células de cáncer de seno humanas MDA-M6-435. En ambos estudios el ácido linoleico de los aceites vegetales comestibles (maíz, ajonjolí, cártamo) estimuló el crecimiento de los tumores y la formación de metástasis. Las recomendaciones de la dosis para aceites de salmón entre los médicos orientados a la nutrición y medicina antienvejecimiento varía ampliamente, y se requiere experiencia y evidencias extensas para individualizar la dosis óptima en los pacientes de cáncer. La investigación sobre trastornos inflamatorios ha reportado como efectivas las dosis orales que van de 1.2 a 4.69 diarios de aceite de salmón. Por otro lado, incluso con dosis moderadas de estos ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se han modificado de manera favorable los perfiles de ácidos grasos del tejido en pacientes de cáncer. Se consideran como tremendos reguladores del proceso inflamatorio, controlando el equilibrio de las prostaglandinas, mensajeros bioquímicos parecidos a las hormonas, que promueven la inflamación y que han identificado como protagonistas importantes en el inicio y desarrollo de los procesos cancerosos, por lo que su control no se puede considerar como una curación para el cáncer, pero si como una importante contribución para mejorar la calidad de vida de los pacientes neoplásicos y como apoyo para los tratamientos oncológicos. Esta es una de las aportaciones que la medicina antienvejecimiento está realizando a la medicina mexicana por medio de cursos, seminarios y congresos a los que cada año asisten un mayor número de médicos generales y especialistas de mente abierta, interesados en nuevas perspectivas que beneficien a sus pacientes.

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Artículo publicado en 1994

En el año de 1994 el Laboratorio Chopo patrocinó la publicación de este Manual dirigido a los médicos generales y que con una edición de 10 mil ejemplares se difundió de manera gratuita por toda la república recibiendo una magnífica acogida y muy buenos comentarios. Este fue un trabajo pionero en un área en la que no existían ningún antecedente. 

EL MEDICO Y LA FARMACOLOGÍA GERIÁTRICA POR EL DR. JOAQUÍN GONZÁLEZ ARAGÓN

Cada vez es más notoria en la consulta médica y en la atención hospitalaria, la presencia de adultos mayores que acuden en demanda de cuidados médico-sociales eficientes y eficaces. Se puede afirmar que la transición demográfica hacia una población envejeciente en el próximo milenio, requerirá que todos los profesionales de la salud y el personal asistencial cuenten con una preparación geronto-geriátrica que les permita realizar un manejo más adecuado de estos pacientes. Estos conocimientos les facilitarán la evaluación y el diagnóstico de la compleja patología que asocia el deterioro fisiológico propio del envejecimiento con las enfermedades crónico-degenerativas y la frecuente multipatología, con el fin de determinar una terapéutica farmacológica y un manejo integral multidisciplinario basado en patrones de funcionalidad, autonomía, autosuficiencia y calidad de vida, en un plan lógico en la fase aguda y para su seguimiento a largo plazo. En la atención médica, la farmacología constituye la forma terapéutica más importante de medicina. Todos los médicos en la consulta diaria prescriben medicamentos en sus recetas. Este Manual no pretende enseñar a recetar, sino a destacar la importancia de conocer a fondo las bases gerontológicas para la prescripción de medicamentos a los pacientes geriátricos, cuyas características derivadas del envejecimiento los hacen más susceptibles de ser dañados o bien de no alcanzar los objetivos deseados por el clínico. La iatrogenia medicamentosa es uno de los problemas más serios en la tercera edad, constituyendo una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en el mundo. Por ello el médico debe ser extremadamente cuidadoso en el número de medicamentos y sus dosis, así como tener un conocimiento muy preciso de sus efectos colaterales a fin de prevenir complicaciones mayores. Por tal motivo, y como parte de la serie de materiales prácticos de educación continua para los profesionales de la salud, se presenta este Manual, con una somera revisión de la farmacología y de su relación riesgo-responsabilidad, beneficio, como elemento capital de competencia de los responsables del tratamiento médico. Al finalizar la lectura de este manual, el médico será capaz de: 1. Comprender el efecto de los fármacos en relación con los cambios presentes en la vejez. 2. Recordar los principios de la farmacocinesia y farmacodinamia. 3. Evaluar con anticipación los efectos colaterales indeseables, reacciones adversas, toxicidad, intolerancia, etc., de los medicamentos que planea prescribir. 4. Establecer el riesgo-beneficio de su acción terapéutica. 5. Entender la importancia del conocimiento geronto-geriátrico para un mejor manejo de sus pacientes mayores de edad. 6. Participar con sensibilidad y criterio en la interacción socioeconómica entre pacientes, sistemas de salud y la industria farmacéutica. CONCEPTOS BÁSICOS EN FARMACOLOGÍA. FARMACOLOGÍA.- (Del griego, pharmakon, medicamento) es la rama de la medicina que estudia los conocimientos relativos a los fármacos y sus propiedades FÁRMACO.- Medicamento.- Sustancia con actividad biológica capaz de inducir cambios en la biología de otro ser. Lo más frecuente es que sea una sustancia química. EFECTO PLACEBO.- Efecto psico-sómatico de una relación médico-paciente de fe, confianza y buen manejo gerontológico. En la vejez los fármacos además de su acción biológica, están muy relacionados, más que a cualquier otra edad, con el efecto placebo El médico debe utilizar la "palmoterapia", tocar con cariño a sus enfermos y demostrar un interés genuino. El afecto, los modales y la actitud positiva son fundamentales en el tratamiento geriátrico. DROGA.- Es un sinónimo de fármaco o medicamento. Es un término socialmente desprestigiado por asociarse a los fármacos de adicción. No debe utilizarse en el trato del paciente. FARMACOCINETICA.- Es el proceso que sigue un fármaco en el organismo. Consta de absorción, transporte, metabolismo, almacenamiento y excreción. Se puede decir que es "lo que el organismo le hace al fármaco". DOSIS.- Cantidad de fármaco administrada para producir un efecto determinado. Es diferente para cada fármaco y depende de la fisiología del individuo. Está relacionada con factores como edad, talla, peso, estado general; y en la vejez, con la forma individual de envejecer de los individuos que los hace tan diferentes aún a una misma edad. FARMACODINAMIA.- Es el proceso que ocurre durante el mecanismo de acción de un fármaco. Después de su administración, hay un periodo de latencia seguido por el inicio de la acción, para alcanzar un efecto máximo con una cierta duración, hasta la desaparición de dicho efecto. Se puede decir que "es lo que el fármaco le hace al organismo". FARMACOPEA.- Libro oficial que publica un país con la información científica básica para el uso de los productos. Las principales son la norteamericana y la británica. VADEMECUN.- Es un compendio comercial de los productos existentes en el mercado del país. Es el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM). NOMBRE QUÍMICO.- Es el nombre que corresponde a nomenclatura química internacional. Se utiliza poco en la formulación: Ej. piridoxina L-2- pirrolidona -5- carboxilato. NOMBRE GENÉRICO.- Es el nombre con el que el investigador identifica la sustancia y lo somete a la aprobación de los organismos como la OMS, o la FDA (Food and Drug Administration) ó la Secretaría de Salud. Es un nombre de uso libre de aceptación mundial. Ej. Ampicilina. NOMBRE OFICIAL- Es el que utiliza un país en el registro nacional.- Es generalmente el genérico o bien un nombre aceptado por las autoridades. NOMBRE COMERCIAL O REGISTRADO.- Es el nombre que un laboratorio farmacéutico escoge para comercializar el producto. Es conocido como marca registrada (TM) para un mismo principio; puede tener múltiples nombres comerciales ("R"). Ej. Para la Gentamícina: Garamicina, Lisibac, Yectamidna, etc., FARMACOCINETICA La farmacocinética es el movimiento del fármaco dentro del organismo e incluye la absorción, distribución, interacción con receptores, biotransformación y la excreción del fármaco o sus metabolitos. En el viejo todos estos aspectos están influenciados por las diferencias biológicas individuales, tanto por envejecimiento como por la patología intercurrente. Un fármaco puede ser administrado por muchas vías.- Para cada vía hay diferentes presentaciones ofrecidas por la industria farmacéutica. ABSORCIÓN.- La propiedad de los tejidos de tomar y asimilar las sustancias. Las rutas, pueden ser directas o indirectas: Rutas Directas.- Su mecanismo más importante es la difusión pasiva a través de las membranas fisiológicas, siendo más eficiente a través de la mucosa oral, rectal, intestinal y alvéolos pulmonares, por ser áreas extensas. • Vía oral.- Es la más cómoda y lógica; pero en ella influyen factores como los alimentos, las enzimas, el vaciamiento gástrico que deberán valorarse cuidadosamente. Presentaciones: comprimidos, tabletas, pastillas, cápsulas, trociscos, grageas, granulados, polvos, elíxires, jarabes, soluciones, suspensiones, ampolletas ingeribles, filmtabs, capletas, etc. • Vía sublingual.- Utiliza de la mucosa bucal para realizar directamente la absorción • Vía respiratoria.- Es ideal para los fármacos gaseosos o volátiles y aprovecha el intercambio alveolar. Presentaciones: gases, líquidos volátiles. • Vía rectal.- Es sumamente eficiente y evita que el fármaco irrite la mucosa gástrica o se transforme al pasar por el hígado. Presentaciones: supositorios, cremas rectales, enemas, microenemas. Rutas Indirectas.- La vía parenteral puede ser: Intravenosa, intramuscular, intradérmica, subcutánea, etc., en general toda vía no enteral es parenteral, incluyendo las tópicas. • Vía endovenosa.- Las absorción es inmediata y total, pero se debe tener cuidado con las frágiles venas de los ancianos. • Vía Intramuscular.- La velocidad de absorción depende del vehículo; acuoso (rápida) u oleoso (lenta), de la vascularización del área glútea y de la correcta aplicación. Presentaciones: ampolletas, frascos ámpula, frascos de sueros y soluciones. • Vía tópica.- Los fármacos también se pueden absorber a través de la piel y mucosas, pero con una velocidad muy lenta. En esta forma tópica se incluyen las vías vaginal, ocular y auditiva. Presentaciones: cremas, pomadas, ungüentos, lociones, cremas y óvulos vaginales, colirios, ungüentos y gotas oftálmicas, gotas óticas. "NO TODOS LOS FÁRMACOS SE ABSORBEN POR TODAS LAS VÍAS. MUCHOS NO SE ABSORBEN POR VÍA ORAL" BIODISPQNIBILIDAD.- Es el hecho de que el fármaco llegue al interior del organismo y depende de la vía de administración y la presentación. La biodisponibilidad de un fármaco es la cantidad disponible en la sangre luego de ser absorbida. Se expresa en porcentaje y se calcula comparando aquella cantidad, con la presente en la sangre luego de obviar su absorción administrándolo directamente por vía endovenosa. Baja solubilidad, absorción incompleta o pronta biotransformación hepática del fármaco reducen la biodisponibilidad. Factores que influyen en la absorción: Dosis del fármaco, desintegración de la presentación y grado de disolución del principio activo. Factores que modifican la absorción: • Permeabilidad Celular.- Se refiere a la disposición de la membrana celular de dejar pasar la parte soluble del fármaco para facilitar su absorción. • Efecto del pH.- El pH ácido o básico, puede inducir una buena absorción al facilitar la solubilidad del fármaco. • Consumo de Alimentos.- Los alimentos ingeridos al mismo tiempo que los fármacos también influyen en la absorción de estos últimos, por lo que es recomendable tomarlos con agua y no con leche, jugos u otros líquidos. • Efectos de otras sustancias.- Cuando los fármacos interactúan con otras sustancias, como el alcohol, se potencia su efecto y pueden causar alergias, intoxicación o, por el contrario, anular el efecto esperado. • Efecto de enfermedades.- El tipo de enfermedad que se desea tratar también influye en la absorción; por ejemplo, en los padecimientos estomacales los fármacos llegan con dificultad a la mucosa intestinal, por lo que la absorción es poca o nula y el tratamiento tiende a prolongarse. • Edad.- Otro factor que influye en la absorción de los fármacos es el estado del organismo conforme envejece. Con la edad, disminuye el grado de absorción. Así, la absorción en los niños es más rápida que en los jóvenes y en éstos mayor que en los viejos. • Cambios metabólicos en los fármacos.- Los fármacos sufren cambios metabólicos al interactuar con proteínas, carbohidratos, aminoácidos, enzimas y otros metabolitos que se encuentran en el organismo. DISTRIBUCIÓN.- Es el transporte del fármaco a todas las células del organismo. En el plasma: a) El fármaco se puede unir a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina, (fracción transportada) b) Otra parte del fármaco puede quedar como una fracción libre. (fracción actuante) Las partes libres o ligadas pueden ser activas o inactivas. • Algunos requieren dosis inicial alta que se ligará a las proteínas, quedando cierta cantidad libre que es activa; posteriormente la parte ligada se irá liberando para continuar la acción. • Dos fármacos diferentes pueden competir para ligarse a las proteínas plasmáticas con efectos variables tanto para sus efectos como para su toxicidad. (el médico al prescribir varios fármacos debe saber si éstos se ligarán a proteínas). • Es necesario conocer la concentración del fármaco que se une a las proteínas. • En fármacos que son afines a proteínas es más común la toxicidad por acumulación. • En los viejos es común encontrar bajas concentraciones de albúmina y por lo tanto, estos fármacos van a tener efectos mínimos por no alcanzar las concentraciones óptimas; así mismo, sus efectos no serán prolongados. • En los adultos mayores hay mayor cantidad de fármacos libres de efectos rápidos (¡atención, la excreción renal retardada, enmascara este efecto!). METABOLISMO.- Biotransformación.- Este proceso denominado metabolismo de primer paso se lleva a cabo en el hígado y consiste en la transformación que llevan a cabo las enzimas microsomales hepáticas para metabolizar sustancias exógenas; a las sustancias originadas se les llama metabolitos. Los fármacos que se administran por vía intestinal están expuestas al metabolismo de primer paso por tal motivo, en los viejos, cuya función hepática está disminuida o alterada, muchos fármacos se biotransforman de modo diverso que en el adulto y varían sus efectos o su toxicidad. Por esta razón, los tratamientos para mejorar el funcionamiento hepático, producirán una mejora en los efectos de los demás medicamentos. La biotransformación puede dar lugar a la formación de sustancias farmacológicamente más activas, proceso conocido como activación. En otros casos, se obtienen metabolitos con poca o ninguna acción, lo que se denomina inactivación. Reacciones Metabólicas: Oxidación.- Numerosos fármacos se metabolizan por oxidación, que consiste en la adición de oxígeno y algunas veces, en la pérdida de hidrógeno. Sus productos pueden ser activos o inactivos. Reducción.- La reducción es la pérdida de oxígeno o la adición de hidrógeno; es menos común que la oxidación e interviene en la formación de aldehidos, acetonas y esteres de ácido nítrico. Habitualmente, la reducción conduce a la activación de un compuesto. Hidrólisis.- Es la descomposición de una sustancia por medio del agua. Esta reacción es de las más comunes y principalmente la experimentan los esteres. Acetilación.- Las aminas aromáticas son capaces de unirse con un grupo acetilo por un proceso denominado acetilación, el cual conduce a la inactivación del fármaco. Por ejemplo, la sulfanilamida, medicamento quimioterápico antibacteriano, pierde su acción al formar el derivado acetilado. Conjugaciones.- Por conjugación con la glicina o con un aminoácido glicol que sintetiza el hígado, se combinan los ácidos aromáticos y heterocíclicos. Así, el ácido benzoico forma con la glicina el ácido hipúrico o benzoilglicina, el cual es eliminado con la orina. EXCRECIÓN.- Los fármacos en su forma química original o en sus diversas formas de biodegradación se excretan por el riñón, en segundo lugar por el hígado a través de la bilis. Los gases y líquidos volátiles por el pulmón y algunos por el sudor, la saliva, lagrimas y la leche. La excreción hepática puede originar que el fármaco sea reabsorbido en el intestino, generando la llamada circulación enterohepática. Los principales órganos de excreción, denominados vías de excreción o emuntorios, son: riñón, pulmón y tubo digestivo. Eliminación del fármaco.- Es la salida del organismo de un metabolito inactivo o de un fármaco inactivado, por cualquiera de los siguientes medios: orina, saliva y lágrimas. FARMACODINAMIA Es el estudio de la actividad y los efectos fisiológicos y bioquímicos de los fármacos en el organismo. El análisis de dicha actividad busca reconocer sus acciones, determinar los efectos y esquematizar las interacciones entre los fármacos y los receptores. Es la interacción fármaco-receptor primario. El punto de acción es el sitio de mayor concentración. • Receptores Primarios.- Son los puntos donde un fármaco ejerce su acción. • Receptores Secundarios.- Son los sitios donde el fármaco se deposita pero sin ejercer una acción farmacológica. El más común es el tejido adiposo para los fármacos liposolubles, lo que obliga a mayores dosis de impregnación en los pacientes obesos convirtiéndose en reservorio durante el intervalo en que regresa a la circulación. Este es otro factor de gran importancia en el paciente geriátrico obeso, lo cual es tan común en la vejez. • Acción.- Es la consecuencia inicial de la unión fármaco-célula. Ej. paso a través de una membrana inhibición de la ECA, • Efecto.- Es el evento bioquímico o fisiológico posterior originado por la acción. Ej. disminución de la presión arterial. El médico debe evitar usar estos términos como sinónimos y menos aún confundirlos. Los efectos son fáciles de conocer pero el mecanismo de acción es desconocido en muchos casos. • Relación dosis-efecto.- Se refiere a la correspondencia entre la cantidad de fármaco administrado y la magnitud o característica del efecto que produce. En esta relación, la intensidad del efecto depende de la potencia, dosis, eficacia máxima y variabilidad individual o variancia. La potencia de un fármaco está influida por su farmacocinesia (absorción, distribución, metabolismo y excreción), así como por su capacidad para combinarse con sus receptores. La eficacia se determina por las propiedades inherentes a las del sistema receptor-efecto. La variabilidad se define como la aparición de diferencias de magnitud en la respuesta a la misma dosis, entre los individuos de la misma edad. Los factores más importantes de esta variancia son: edad, idiosincrasia, estado físico y estados patológicos. • Biofase.- Es el lugar donde el fármaco interacciona con el receptor. • Mecanismo de Acción.- Es un hecho de características moleculares poco medible directamente, por esta razón es desconocido en muchos fármacos. • Efecto Agonista.- Es la estimulación de la función fisiológica. • Efecto Antagonista.- Es el bloqueo o inhibición de la función fisiológica. Los fármacos modifican la función en forma negativa o positiva, pero son incapaces de crear nuevas funciones. La interacción que ocurre durante un tiempo determinado es reversible aunque algunos ejercen una interacción irreversible. • Efectos múltiples.- Los fármacos usualmente causan efectos múltiples y tienen una intensidad máxima. La acción siempre causará los mismos efectos, pero un efecto puede ocurrir originado por varias acciones. Ej. un alfa bloqueador siempre bajará la tensión arterial, pero este efecto lo consigue también un calcio antagonista, un inhibidor de la ECA o un bloqueador. Esto es fundamental en geriatría porque debemos clasificar los medicamentos en grupos dependiendo de su acción y de su efecto. • Efecto Potencializado.- Cuando se suministran dos fármacos con diferentes mecanismos de acción buscando un mismo efecto; en este caso las acciones se multiplican. • Efecto aditivo.- Cuando se dan dos fármacos con el mismo mecanismo de acción, logrando una simple suma de efectos (no tiene justificación, porque es como haber dado una dosis doble de uno de ellos). • Vida Media Efectiva.- Es el tiempo promedio de vida biológica del fármaco. Este tiempo define el intervalo entre la dosis. • Antagonismo Competitivo.- Cuando dos fármacos compiten por el mismo receptor pero uno es agonista y el otro antagonista. El efecto final depende de quién gane la ocupación del receptor. • Antagonismo no competitivo.- Cuando un fármaco ocupa un receptor A y origina un efecto, mientras que otro ocupa el receptor B y causa un efecto inverso al A. • Antagonismo Bioquímico.- Cuando un fármaco estimula la biotransformación de otro, impidiendo la interacción en el receptor y disminuyendo la intensidad del efecto. • Antagonismo Químico.- Cuando un fármaco hace reacción química directa con el otro y ambos forman un complejo inactivo. Puede ser in vitro (en el frasco) o en el plasma. • Contra Indicaciones.- Cuando un fármaco no debe ser administrado debido a que existen circunstancias y condiciones específicas que confirman por anticipado, un efecto tóxico. MECANISMOS DE INTERACCIÓN FÁRMACO- RECEPTOR. Hemos mencionado que el receptor es el punto donde un fármaco ejerce su acción. 1. Los fármacos no inventan nuevas funciones, solamente modifican funciones existentes. 2. A través de una reacción química entre el fármaco y el receptor se va a aumentar, disminuir, bloquear, inhibir, estimular, modificar UNA FUNCIÓN. 3. Esta reacción química puede obstaculizarse por saturación de receptores. 4. Puede ser reversible, ya que está en constante disociación. 5. Es variable ya que depende de la afinidad del fármaco a sus receptores (hay relación con la edad del paciente). 6. Tiene especificidad, debido a que el fármaco determina el receptor al cual se une. NO TODAS LAS VECES ES POSIBLE SABER CUAL ES EL RECEPTOR O SUSTANCIA ENDÓGENA QUE EL FÁRMACO MODIFICA. LA HOMEOSTÁSIS O MANTENIMIENTO DEL MEDIO INTERNO. Es el equilibrio bioquímico y funcional de múltiples sustancias químicas y constantes vitales. La mayoría de los mecanismos fisiológicos son responsables de equilibrios. Ej.- Adrenalina AceWcolina Insulina Glucagon ESTIMULACIÓN INHIBICIÓN La patología aparece cuando se rompe este equilibrio. No importa para que lado se mueva. SOLO EL EQUILIBRIO ES BUENO. Los fármacos actúan restableciendo el equilibrio alterado de dos sustancias endógenas. Ej. Simpático Parasimpático. El Simpático aumentado se puede equilibrar, disminuyendo el Simpático o aumentando el Parasimpático Bajo estos conceptos se rigen: neurotransmisores (acetilcolina, dopamina), autacoides (histamina, prostaglandina), hormonas, vitaminas, colesterol, ácido úrico etc. Los antimicrobianos actúan bajo el mismo principio pero su mecanismo de acción principal se ejerce sobre el microorganismo y no sobre el huésped (aunque puede afectarlo). En el libro de Goodman y Gillman se mencionan como factores que modifican el efecto de un fármaco. Dosis de prescripción: Cumplimiento del paciente. Errores de medicación. Dosis administrada: Grado y velocidad de absorción. Distribución. Tamaño y composición del cuerpo. Unión plasma y tejidos. Excreción. Concentración en Sitio de acción Variables fisiológicas. Factores patológicos. Factores genéticos. Desarrollo de tolerancia Otras drogas. Intensidad del efecto Interacción droga-receptor. Estado funcional Efecto placebo INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS Dependen de la variabilidad biológica y se reconocen a través de los reportes clínicos y de la experiencia de los propios médicos y pacientes. Es muy difícil evaluar las posibilidades de interacción en una investigación clínica inicial. Elementos Interactuantes: • Los alimentos son una causa de interacción. Ej. la leche inhibe la absorción de tetraciclina. • Factores ambientales como los insecticidas o la nicotina del tabaco inducen el metabolismo de otros fármacos. Ej. la nicotina aumenta los corticosteroides plasmáticos. • Los medicamentos simultáneos son la causa principal de interacción. La reacción interactuante puede ocurrir in vitro o en cualquiera de la fases de la farmacocinecia o la farmacodinamia. La interacción in vitro.- Es especialmente en sustancias de uso parenteral. No se deben combinar dos ampolletas de medicamentos distintos en una misma jeringa. No se deben mezclar varias sustancias en las soluciones endovenosas. Es preferible usar el suero como vía endovenosa abierta y por ahí pasar individual y separadamente los distintos fármacos. Por otro lado, los antibióticos pierden su efecto al ser disueltos en grandes volúmenes de soluciones. Aquellos que requieren un cierto volumen para su aplicación endovenosa, especifican la cantidad en sus indicaciones. La interacción en la absorción.- Puede ser modificada por: Los antiácidos, bloqueadores H2 y el omeprazol, al modificar el pH gástrico. Los laxantes al acelerar el movimiento intestinal. Los procinéticos como la metoclopramida y el cisapride, al acelerar el vaciamiento gástrico. Los inhibidores de la motilidad intestinal como el difenoxilato, al hacer que el fármaco permanezca más tiempo expuesto para su absorción. Dos fármacos que coinciden en el tracto gastrointestinal, pueden presentar antagonismo químico e inactivarse o interferir en su absorción. La interacción en la distribución.- Depende de la unión a las proteínas o de su forma libre. La dosis y la periodicidad de prescripción están calculadas en base a su fracción libre (actuante) y a su grado de fijación proteica (transportada). Cuando se suministran dos o más fármacos (aún en horarios diferentes) se debe tener en mente que van a competir por los lugares de fijación proteica y que uno de ellos o ambos pueden quedar en una mayor concentración libre, con la consiguiente modificación en sus efectos. Ej. la warfarína tiene 98% de fijación proteica y 2% se encuentra libre; al suministrar otro medicamento que ocupe posiciones proteicas, habrá un aumento de la fracción libre de warfarína al 4o 6% y se producirán efectos indeseables. El fármaco libre puede interactuar en el plasma con otro fármaco libre, ocasionando antagonismo químico. La interacción a nivel metabólico.- Está en relación con la capacidad de muchos fármacos de inducir o inhibir enzimas microsomales, aumentando o disminuyendo el metabolismo de ellos mismos o de otros medicamentos. Ej. los barbitúricos son inductores enzimáticos, ¡a tolbutamida es inhibidor enzimático y la isoniacida es competidor del mecanismo de acetilación. La interacción a nivel de la excreción.- También está en relación con la unión proteica y la fracción libre. La reabsorción tubular depende del pH y sus modificaciones pueden aumentar o disminuir la excreción de un fármaco. Ej. el ácido acetilsalicílico se excreta más fácilmente cuando se agrega bicarbonato de sodio, mientras que las anfetaminas, lo hacen cuando se agrega ácido ascórbico. La secreción tubular es saturable ya que se realiza por transporte activo. Cuando esta función se satura, se detiene la excreción del fármaco o de otros que compiten por este mecanismo; es el caso de los medicamentos nefrotóxicos . La interacción a nivel de unión fármaco-receptor.- Se da cuando compiten dos sustancias. En el caso de ser agonistas, ocurrirá un efecto aditivo. Ej. el salbutamol y el fenoterol, ambos betaadrenérgicos. Cuando son antagonistas, ocurre una competencia farmacológica. Ej. un betaadrenégico como el salbutamol con un beta bloqueador como el propanolol. Los antídotos farmacológicos se encuentran en este supuesto. Cuando los fármacos actúan sobre receptores distintos, los efectos serán los agonistas o antagonistas. En el caso de dos medicamentos de efecto similar, habrá un sinergismo de potenciación. Ej. trimetoprim con sulfa. En el caso de efectos opuestos, habrá un antagonismo fisiológico. Ej. efedrina causa taquicardia por acción adrenérgica y el propanolol causa bradicardia por acción betabloqueadora. Los casos más críticos de combinación de medicamentos en geriatría ocurren en el manejo de los antibióticos, en ocasiones, en forma indiscriminada. El manejo de los antibióticos en los ancianos es un reto de capacidad y conocimiento en los factores asociados con la vejez, como son: inmunodeficiencia por edad, presencia de infecciones mixtas, infecciones añadidas, aparición de resistencias, mayor frecuencia de efectos indeseables y toxicidad. BASES DE LA FARMACOLOGÍA GERIATRICA 1. Las personas mayores envejecen de manera individual, uno es diferente del otro, aún a la misma edad. 2. Los órganos envejecen a velocidad diferente dentro de un mismo individuo. 3. Hay una marcada influencia ambiental, cultural, psicológica, económica y social. 4. Los cambios anatomofisiológicos consecuencia de la edad no significan condición patológica. 5. Existe multipatología, por lo general. 6. Hay disminución de las reservas funcionales, defensas inmunológicas y capacidad para mantener el equilibrio homeostático. 7. Hay mayor propensión a reacciones adversas, la cual aumenta, conforme avanza la edad. 8. Los síntomas del paciente geriátrico no necesitan invariablemente la administración de medicamentos; muchos de ellos son "achaques" naturales. 9. Existe un factor de mal uso, abuso o descuido de medicamentos por parte del viejo y sus cuidadores. 10. El costo de los medicamentos los deja fuera del alcance de la mayoría. 11 .Hay disminución de la función cognoscitiva. 11. Existen inestabilidad postural y caídas. 12. Existe mayor intolerancia a la glucosa. 13. Existe labilidad en la termorregulación. EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO EN LA FARMACOCINETICA ABSORCIÓN.- Los cambios en la función intestinal modifica la absorción por vía oral. • Disminución de la acidez (aumento del PH gástrico) • Retardo en el vaciamiento gástrico. • Disminución del flujo sanguíneo intestinal. • Disminución de motilidad intestinal. • Reducción del número de células (superficie) de absorción. • Mayor incidencia de divertículos. En la absorción por vía parenteral: • Disminución de masa muscular glútea. • Fibrosis por inyecciones antiguas. • Dolor y complicaciones frecuentes. • Venas frágiles, delgadas, difíciles. DISTRIBUCIÓN.- Varía el volumen de distribución por diversas circunstancias: • Disminución del flujo sanguíneo a ciertos órganos. • Mala alimentación. • Disminución del agua corporal intra y extra celular. • Disminución de tejidos y grasa corporales. • Cambios en la composición corporal. • Disminución de la masa corporal total. • Reducción de las proteínas plasmáticas. • Disminuye la albúmina y aumenta la alfaglicoproteína. La disminución del agua hace que los fármacos de tipo hidrosoluble alcancen mayor concentración plasmática: alcohol, acetoaminofen, mientras que los fármacos liposolubles se acumulen y aumenten su vida media (diazepan). La reducción de proteínas plasmáticas disminuye la fracción transportada de ciertas drogas (AINES, esteroides.digital, warfarina), por lo que aumenta su fracción libre en sangre. METABOLISMO.- La variación es totalmente individual: • Disminución del flujo sanguíneo hepático. • Disminución de la actividad del sistema microsomal hepático. • El metabolismo de primer paso se realiza con mayor dificultad y puede ser incompleto, o defectuoso o bien no llevarse a cabo (betabloqueadores, antagonistas de calcio, pueden elevar sus niveles plasmáticos). EXCRECIÓN.- Cambios variables según el modo de envejecer: • Disminución de la filtración glomerular. • Disminución de la función tubular • La función disminuye aún en ausencia de enfermedad. • Disminución de la función homeostática renal. • Susceptibilidad a alteraciones renales por otras patologías como deshidratación, hipertensión, insuficiencia cardiaca, obstrucción urinaria. • Existencia de enfermedad renal crónica. Concepto de Depuración o Clearence.- Los mililitros de sangre por hora que son limpiados del medicamento. Es un indicador de función renal. La fórmula para calcular es: Depuración de Creatinina = 140 Edad x Peso en Kgs. 72 x creatinina + sérica Los medicamentos potencialmente nefrotóxicos dedican amplia información, anexando tablas de dosificación, especialmente diseñadas para administrar estos productos, de acuerdo con la función renal. EN EL ADULTO MAYOR, TODO FÁRMACO ELIMINADO POR VÍA RENAL, SE DEBE ADMINISTRAR EN DOSIS INFERIORES, A LAS DEL ADULTO JOVEN. EFECTOS ADVERSOS O INDESEABLES Efecto Deseable.- Es el efecto buscado cuando administramos un medicamento. No obstante, junto con el efecto deseable, pueden aparecer algunos efectos indeseables por Ej. Al tomar un antihistamínico para el catarro, el efecto deseable es la disminución de la secreción nasal, mientras que el sueño que produce es el efecto indeseable. Efectos adversos o indeseables.- Son los efectos no buscados, pero que son inherentes a la administración y dependen de la variación individual. Pueden variar desde molestias leves hasta daños severos, con riesgo para la vida del paciente. 1. Efectos Colaterales.- Son ligados a la acción del fármaco, en la misma interacción fármaco-receptor, por lo que son difícilmente evitables. Ej. Anticolinérgicos, quitan un espasmo doloroso pero producen constipación. 2. Efectos Secundarios.- No son ligados a la interacción fármaco-receptor, sino secundarios al cambio fisiológico. Ej. Antibiótico por vía oral, destruye la flora intestinal (efecto colateral), esta falta de flora causa diarreas como consecuencia indirecta. 3. Hipersensibilidad.- Es un efecto indeseable de origen inmunológico. Ej. Desde alergia, hasta shock anafiláctico. 4. Efectos Tóxicos.- No corresponden a una interacción fármaco-receptor. Son por daño directo del fármaco por sobredosis o saturación celular. 5. Idiosincrasia.- Es un efecto inexplicable; una reacción atípica debida a la variabilidad biológica individual. 6. Intolerancia.- Es la incapacidad absoluta o relativa del organismo de aceptar fármacos que otros aceptan. También es individual. 7. Dependencia.- Cuando el organismo crea la necesidad física o psicológica de estar recibiendo cierto fármaco y el abandonarlo les produce alteraciones físicas reales. 8. Alteraciones en las Pruebas de Laboratorio.- La mayoría de los fármacos pueden producir modificaciones en ciertos exámenes de diagnóstico produciendo reacciones alteradas o falsas positivas. 9. Carcinogénesis, Mutagénesis, Teratogénesis.- En los envases de los fármacos se deben reportar sus efectos adversos mutagénicos tanto en experimentos in vitro como in vivo, a dosis normales y elevadas, a corto, mediano y largo plazo. EN EL PLM Y EN LAS LITERATURAS MEDICAS EXISTE INFORMACIÓN AMPLIA Y DETALLADA SOBRE ESTOS EFECTOS. VARIACIÓN INDIVIDUAL En la niñez y la adultez se responde de una manera más o menos predecible, sin embargo, en la vejez hay grandes diferencias cuantitativas o cualitativas en la respuesta a un fármaco (efecto exagerado, insuficiente o diferente) y es debido a: • Farmacocinesia diferente y diversa • Diferente sensibilidad a los fármacos • Presencia de enfermedades intercurrentes. • Mecanismos hemostáticos alterados. • Alteraciones degenerativas crónicas. • Mayor riesgo de iatrogenia. CRITERIOS GERIATRICOS FARMACOLÓGICOS Podemos clasificarlos en dos grandes grupos, primero en relación al paciente y segundo respecto a los fármacos A) PACIENTE: 1. La edad no es una contraindicación para la terapéutica farmacológica, siempre y cuando la prescripción esté razonada con el centro intelectual. 2. La presentación, vía de administración, dosis, horarios y número de medicamentos, deben estar de acuerdo con la edad y el estado del paciente. 3. Tener siempre presente que muchos de los síntomas que presenta el paciente son consecuencias fisiológicas de la edad (achaques), no corresponden a una enfermedad específica y por lo tanto no requieren un tratamiento. Ej. una cefalea ocasional. 4. Tener en cuenta que muchas de las enfermedades crónicas, denominadas problemas médicos menores, no están produciendo un daño inmediato y por lo tanto, no requieren un tratamiento a mediano o largo plazo. Ej. Dolores articulares ligeros y variables secundarios a osteoartrosis. 5. Considerar que no es necesario prescribir un fármaco diferente para cada síntoma o enfermedad, en virtud de que generalmente existe pluripatología. 6. Observar las reacciones (generalmente positivas) que presenta un paciente cuando se le retiran los múltiples medicamentos prescritos por médicos anteriores, (con excepción de los estrictamente indispensables: digital, antidiabético, antihipertensivo). 7. Considerar que en muchos pacientes el margen entre el efecto terapéutico y el tóxico, es tan reducido que un fármaco indicado para el tratamiento de un padecimiento en un paciente más joven, puede no ser adecuado para la misma enfermedad en paciente geriátrico. 8. En los ancianos son más frecuentes como efectos indeseables, las reacciones del tipo malestares vagos, que no ocurren en pacientes de menor edad. En estos casos, la experiencia del médico, y la confianza del paciente, marcan una diferencia incuestionable. 9. Es crucial en el interrogatorio averiguar qué medicamentos está tomando el paciente y en que forma. Es común que tome diversos fármacos prescritos por varios médicos diferentes (cardiólogo, psiquiatra, internista, urólogo, etc.) así como otros de libre prescripción además de los remedios caseros ya sea automedicados o recomendados por familiares. 10. Una táctica que da excelentes resultados, es convencer al enfermo de aprender el nombre de sus medicamentos. Lograr una comunicación en que el médico y el paciente hablen con los mismos términos al referirse a sus fármacos ( en lugar de la "cajita azul" o a las "pastillitas amarillas"). Es parte de la educación para la salud y del éxito en el tratamiento 11. Otra táctica de educación para la salud es enseñar a los pacientes a formar un expediente en una carpeta o folder, en donde guardarán ordenadamente todas sus recetas, análisis clínicos, radiografías y otros estudios, a fin de contar con antecedentes precisos cuando sea necesario. 12. También es fundamental averiguar las alergias medicamentosas y los efectos tóxicos de medicamentos anteriores. Es común que el paciente nos diga que “se intoxicó" o bien que "le hizo daño" un fármaco y que no recuerde el nombre. Se le debe educar a que en el futuro, en caso de que le vuelva a suceder, guarde la caja, anote el nombre, haga una lista y siempre se lo informe a su médico al inicio de la entrevista. Esto evitará que involuntariamente el nuevo médico prescriba productos que habían producido iatrogenia. 13. Recomendar al paciente y sus familiares que elaboren listas de los medicamentos y sus horarios. Formar paquetitos con los productos que deban tomarse en cierto momento, hacer unas tarjetas recordatorias, calendarios, cajitas para las medicinas con los días de la semana, etc. 14. En los pacientes geriátricos se deben evitar prescribir los fármacos con el estómago vacío, cuando sea necesario hay que agregar un protector de la mucosa gástrica. Es preferible recetar juntos después de los alimentos. 15. Hay que solicitar las recetas de los médicos anteriores (muchos pacientes no las guardan) a fin de evitar utilizar o duplicar fármacos ya utilizados (y que no tuvieron efecto) o bien interacciones con aquellos cuya prescripción es de por vida. 16. Una buena estrategia es solicitarle que tanto la primera vez como las subsecuentes traiga todos los medicamentos que está tomando. De este modo nos podremos cerciorar de su consumo al contar los sobrantes y así llevar un mejor control. Con esta técnica se evitan muchos fracasos terapéuticos. 17. El Paciente geriátrico siempre debe pasar a la consulta "ACOMPAÑADO DE UN FAMILIAR" quién tendrá que aceptar la co-responsabilidad de llevar el control de los medicamentos,(lista, apuntes). El médico debe ser enfático y estricto para asegurar una farmacoterapia correcta. 18. La mayor razón para el mal uso y abuso de los fármacos es la falta de una buena relación médico - paciente. Para muchos médicos es mas fácil recetar apresurada y superficialmente cuatro o cinco medicamentos que dedicarle tiempo, afecto, sagacidad clínica y calor humano a los pacientes. 19. Los medicamentos no utilizados deben ser desechados. Los pacientes en general y los adultos mayores en especial, almacenan medicamentos y son muy afectos a utilizar los sobrantes en recaídas o por el simple hecho de terminar con los rezagados. Una buena táctica es pedirles que traigan a la consulta todos los medicamentos atrasados a fin de destruir los que no tengan utilidad. 20. Se debe recomendar a los enfermos y sus familiares que lean los instructivos y leyendas de protección que acompañan a los productos. B:FÁRMACOS 1. Un criterio geriátrico fundamental es distinguir con claridad las patologías cuyos fármacos se requieren en tratamientos prolongados (o de por vida); a fin de buscar los menos tóxicos y a las dosis mínimas efectivas. Estos fármacos se deben diferenciar perfectamente de aquellos que no deben utilizarse durante un tiempo superior al necesario. Ya sea un caso o el otro, debe ser claramente especificado en la prescripción. 2. Se deben utilizar medicamentos que sean: fáciles de adquirir, abrir, manejar, administrar, distinguir y guardar. 3. Por la facilidad de su administración, son muy recomendables los productos dispersables y efervescentes, con los que se evitan las dificultades para la deglución. 4. A mayor número de medicamentos, mayor es la posibilidad de que se produzcan efectos indeseables o interacciones medicamentosas. Además, existe el riesgo de errores para tomar los fármacos por parte del paciente o bien de que no los compren por falta de recursos económicos. 5. Las pautas de administración deben ser lo mas sencillas posible . Se deben evitar las pautas complicadas, ya que raramente son seguidas con exactitud. Por Ej. Tomar este comprimido tres veces al día los primeros cuatro días, y luego dos veces al día por una semana, etc. Este esquema usado para prescribir corticoides, cuando no se asegura con un familiar, aún con la receta escrita a máquina, es muy probable que no se lleve con precisión. Ofra ejemplo es la administración intermitente, como en el caso de días alternos o sólo por cinco días a la semana, también en este caso se produce confusión sobre la regularidad. 6. Un secreto del tratamiento geriátrico es seleccionar un fármaco que tenga un espectro amplio de acciones, es decir, que un sólo producto tenga efectos en órganos o sistemas diferentes. 7. Es conveniente en los ancianos, empezar con dosis bajas e irlas graduando de acuerdo con las respuestas. Periódicamente se deben suspender los fármacos, cuando esto sea posible. 8. Hay que procurar prescribir preparados fáciles de distinguir en su presentación, forma y color. Se debe evitar confundir a los pacientes con muchos fármacos diferentes en sus acciones farmacológicas pero cuya presentación en comprimidos, grageas o cápsulas, son de tamaño, forma y color parecidos. Esto adquiere mayor relevancia en los casos de agudeza visual disminuida, falta de capacidad de discernimiento, déficit cognoscitivo y ausencia de familiares que controlen su administración. 9. Siempre que sea factible, los medicamentos cuya administración es de una sola dosis al día son los más recomendables. Aseguran un mejor cumplimiento y en la práctica son menos tóxicos, en virtud de que tienen menor posibilidad de acumulación o de efectos indeseables secundarios. 10. Siempre que sea factible hay que dar preferencia a medicamentos con cubierta entérica, A fin de evitar la gastritis medicamentosa tan frecuente entre los viejos. Si un paciente requiere naproxen o piroxican para su osteoartrosis y cierto laboratorio tiene la presentación en grageas, este solo hecho es suficiente para preferirlo a otros de mayor renombre. 11. Los productos psicotrópicos, antidepresivos, hipnóticos, sedantes, etc. deben usarse en los pacientes geriátricos con exceso de precaución. En muchos casos el paciente nervioso o con insomnio de todos modos no presenta mejoría con su prescripción y en cambio está sedado, confuso, empeora y sigue sin dormir. A este respecto es preferible prescribir productos de origen natural, que presentan menores efectos indeseables. 12. Los medicamentos para uso en emergencias deben ser recomendados por el médico, el uso inadecuado de un medicamento en un caso de urgencia, puede empeorar de manera significativa el cuadro clínico que se quería solucionar. 13. Tenemos que considerar que en los adultos mayores la sexualidad tiene un gran significado para su calidad de vida, este detalle puede pasar inadvertido o no ser considerado de importancia para el médico. Por tal motivo, hay que estar muy atentos con aquellos fármacos con efectos negativos sobre la libido y la fuerza sexual. Ej. La ranitidína, los hipotensores, los diuréticos, entre otros. 14. Los esquemas de tratamiento se deben revisar, evaluar y adaptar periódicamente, con especial cuidado con los fármacos de mayor potencial tóxico. Estos esquemas tienen que ser flexibles e individualizados. 15. Una buena práctica en geriatría es consultar frecuentemente el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM). Ante un paciente vulnerable el médico nunca debe quedarse con la duda acerca de posibles reacciones indeseables secundarias o tóxicas. 16. El médico debe consultar en el PLM las interacciones de los medicamentos, así como el grado de carcinogénesis o mutagénesis de los fármacos que pretende recetar. 17. La consulta al PLM o a las literaturas médicas en relación con los efectos secundarios, contraindicaciones, precauciones, toxicidad, etc., es obligatoria en el caso de medicamentos de reciente aparición o en aquellos en los que se tiene poca experiencia. 18. Es indispensable conocer las manifestaciones de sobredosificación o ingesta accidental, así como su manejo. Esto incluye saber y tener disponibles los antídotos y el manejo médico de soporte (lavado gástrico) , para inhibir la absorción, neutralizar los efectos y acelerar la excreción. 19. Es importante reconfirmar las condiciones de almacenamiento y las fechas de caducidad, así como saber que responder al paciente en los medicamentos que no tienen caducidad. COROLARIO • La Regla de Oro en Geriatría es manejar el menor número posible de fármacos que el paciente necesite. Recetar a un anciano es un arte que requiere conocimientos, experiencia y una gran sensibilidad, ya que combina el poder curarlo con el evitar dañarlo (esto tal vez es lo más importante). Prescribir en forma acertada, con un número reducido de medicamentos, es como tirar al blanco; quien lo sabe hacer con precisión acierta con facilidad, mientras que quienes no tienen esta capacidad, con pocos o con muchos medicamentos no sólo no aciertan, sino que causan iatrogenia, problemas económicos y morales en los individuos y sus familias. • El médico con criterio, trata de usar productos de cobertura amplia, que sean lo menos tóxicos y los menos costosos. En la actualidad la elevación indiscriminada en los precios ha dejado fuera del alcance de los viejos, el grupo económicamente mas pobre, la mayoría de los medicamentos, en especial los más novedosos. Es necesario que el médico valore su calidad de superclínico y su deseo de prescribir lo mas avanzado y caro, para seleccionar en forma aleatoria productos de buena calidad, bien indicados, sancionados por la experiencia y con precios accesibles a la situación económica de su paciente. Muchos pacientes que acuden a especialistas, no surten sus recetas debido a los altos costos y regresan con sus médicos generales en la certeza de que recibirán medicamentos más baratos, o lo que es peor, se desvían con naturistas, o curanderos, exponiendo su salud ; siendo responsable el médico que no presta atención a los precios de los medicamentos. • El médico avezado en gerontogeriatría sabe que el delirium o síndrome confusional es un cuadro clínico en que el paciente de edad inicia en forma brusca alteraciones mentales y cognoscitivas, las cuales son totalmente corregibles al tratar la causa orgánica que los origina (neumonía, pielonefritis, etc.). Este médico evita el error tan común de hacer un diagnóstico precipitado de demencia senil con la prescripción de fármacos psicotrópicos que empeorarían el cuadro y pondrían en riesgo la vida. • Se considera que cuatro de cada cinco enfermedades son autolimitadas, es decir se alivian solas ya sea que se tomen o no medicamentos. Se dice que el arte del buen médico consiste en mantener al paciente entretenido mientras la enfermedad se cura "sola". Esto resalta la importancia del buen trato y del carisma de ciertos médicos que adquieren una gran fama por sus buenas artes en el manejo integral y apoyo comprensivo a sus pacientes. El contraste es dramático con aquellos médicos que acostumbran recetar fármacos para cualquier síntoma, mentalizando a los pacientes en la creencia de que si los demás médicos les prescriben un número limitado o no les prescriben, es porque son profesionales de menor calidad. • El círculo vicioso en que el médico receta medicamentos porque el paciente siempre lo espera (o lo exige) solamente puede ser corregido por medio de la educación para la salud tanto para el médico como para el paciente y sus familiares. Los pacientes deben entender que indicaciones como nutrición adecuada, evitar tabaco y hábitos nocivos, ejercicio y estilos de vida saludables, son tan o más importantes que los fármacos. También deben comprender que la salud es un bien que no puede ser comprado y que no existen medicamentos o pildoras milagrosas que recuperan la salud o que rejuvenecen. La salud es el resultado de una estrategia personal que implica responsabilidad del paciente y de quienes lo rodean, entre ellos su médico y el Sistema de Salud. POLIFARMACIA En la consulta diaria encontramos varios grupos de pacientes geriátricos: • Los que son nuestros pacientes desde hace muchos años y de quienes llevamos un control razonable de su terapia farmacológica. • Los que son pacientes conocidos por años, pero que por diversos motivos dejan de venir a la consulta y un día regresan, después de haber consultado a otros colegas. • Los que se presentan por primera vez, con una larga historia de médicos y recetas. Algunos presentan sus prescripciones y estudios clínicos en orden, otros los traen pero en absoluto desorden, mientras que la mayoría, los olvidaron o los han perdido. • Los que consultan simultáneamente a varios especialistas por sus diversas patologías (cardiólogo, neurólogo, reumatólogo, etc.). En todos ellos, debemos averiguar con cuidado el consumo simultáneo de varios fármacos (polifarmacia) en particular, en los pacientes de edad mas avanzada y con una mayor frecuencia de pluripatología. A este respecto, dentro de la Evaluación Geriátrica se destaca la tabla de Evaluación de Polifarmacia, que en forma rápida y sistemática, ya sea realizada por el médico o sus asistentes, nos permite conocer los antecedentes farmacológicos de nuestros pacientes. Una vez realizada, nos permite tomar decisiones sobre el nuevo enfoque terapéutico, poniendo en práctica los criterios geriátricos farmacológicos. En el caso específico de la polifarmacia: • Tener en cuenta las interacciones medicamentosas. • Sospechar interacciones en los casos de múltiples terapias. • Identificar el origen de la prescripción: médico familiar, médico reciente, automedicación, recomendación familiar, naturista, etc. • Prescribir medicamentos para indicaciones precisas y con efectos conocidos. • Evitar realizar ensayos con medicamentos de reciente aparición. • Evitar utilizar productos "compuestos" • Advertir de ciertos efectos indeseables normales no tóxicos. • Informar a pacientes y familiares sobre interacciones y efectos secundarios. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Un fenómeno ampliamente reconocido es la falta de adherencia de los pacientes al tratamiento médico. Los reportes nacionales e internacionales señalan que esta situación se presenta hasta en un 50% de los pacientes de consulta externa. A este respecto tenemos que diferenciar tres grupos de enfermos: 1. Los que no acuden a los servicios de salud. 2. Los que acuden a los servicios médicos pero que desertan, no se apegan, interrumpen, no cumplen, cambian de médico o de tratamientos. 3. Los que acuden a los servicios y llevan a cabo en forma adecuada las indicaciones médicas y farmacológicas. En México esta situación reviste un gran interés, considerando que un importante porcentaje de nuestra población no está cubierto por los servicios de salud y aquellos que lo están, no necesariamente se benefician de ellos. La falta de cumplimiento al tratamiento es uno de los problemas sanitarios más graves tanto a nivel oficial como privado, con una serie de repercusiones físicas, económicas y sociales, para el paciente, su familia y las instituciones. Es lamentable que los esfuerzos de todo un sistema de salud que cuenta con avances científicos y tecnológicos para curar y/o controlar las enfermedades de sus pacientes, no sean aprovechados en todos sus beneficios. Adherencia terapéutica, según el Dr. F. Puente Silva, es el proceso a través del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones del médico, cumpliendo con las prescripciones recibidas. Para ello se necesita un buen médico, verdadero educador de la comunidad y que es capaz de establecer un rapport apropiado de confianza y fe en sus pacientes. Pero también se necesita un buen paciente, sensibilizado y responsable en la conservación de su salud, capacitado en autocuidado y con un alto grado de auto estima. Es lamentable que la escasez de programas de educación y promoción de la salud, coincida con una corriente de resistencia a las actividades y estilos de vida saludables de una población mal informada, que cree que la salud es producto del destino o de circunstancias no controlables. Causas de Abandono de los Tratamientos Causas Primarias.- En los pacientes geriátricos la falta de adherencia al tratamiento tiene tres causas principales: 1. Mala relación Institución-Médico-Paciente. 2. Ignorancia y factores socioculturales del paciente, familia y comunidad. 3. Factores Económicos (pobreza). Los pacientes de escasos recursos tienen seria dificultad para seguir sus tratamientos. Causas Secundarias.- Se agregan como derivadas de las anteriores. • Errores de Omisión.- El paciente no toma el medicamento, independientemente de cual sea la razón : falla en la memoria, negación, miedo a los efectos colaterales, falta de disciplina. • Errores de Dosis.- Por información inadecuada o por que él decide una dosis mayor o menor. • Errores en el Horario.- Olvida o cambia las horas indicadas. • Errores de Propósito.- Se equivoca por información inapropiada, por confusión o por incumplimiento deliberado. • Automedicación.- Por la costumbre de administrarse medicamentos no prescritos, por iniciativa propia o por recomendaciones de familiares. • Problemas físicos: Falla en la agudeza visual, pérdida en la destreza manual, dificultades para la movilización. • Confusión de Información.- En la prescripción, en los envases, en las presentaciones. • Creencias, Tradiciones y Cultura.- Que alteran su toma de decisiones y lo hacen actuar en forma equivocada. • Costo elevado y dificultades para obtener los medicamentos. • Complejidad de los tratamientos y la práctica de consultar varios especialistas en forma simultánea. • Poca eficacia y poco prestigio de los médicos y/o de las instituciones. • El sentirse mejor y/o La ausencia de síntomas como parte de los resultados de inicio del tratamiento. • Efectos indeseables secundarios y/o tóxicos de los medicamentos. • Experiencias negativas de otros pacientes. • Información falsa, incompleta o incorrectamente proporcionada. • Cambios importantes en los hábitos y conducta ordenados por el médico y que el paciente renuente no acepta, optando por suspender el tratamiento y buscar otras alternativas. • Publicidad e informaciones engañosas de todo tipo por parte de charlatanes y curanderos. • Las expectativas incongruentes del paciente respecto a los resultados del tratamiento. PREDICCIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Existen una serie de factores que el médico debe evaluar a fin de establecer un marco de predicción en el seguimiento de su paciente. En geriatría, es de suma importancia por la mayor incidencia y prevalencia de las enfermedades crónico-degenerativas cuyo tratamiento es prolongado y en la mayoría de las veces, de por vida. Se puede predecir basados en : 1. La consideración y el reconocimiento por parte del paciente, acerca de la gravedad de su padecimiento y las consecuencias de no recibir el tratamiento adecuado. 2. El grado de estabilidad familiar, en virtud de que el apoyo y el afecto son fundamentales en el cumplimiento. 3. La autoestima y grado de cumplimiento y responsabilidad en otras áreas de la vida. Las personas con disciplina y autocontrol tienen más posibilidades de cumplir sus tratamientos. 4. Grado de satisfacción con los resultados obtenidos por el tratamiento. Las personas que no notan resultados o están insatisfechos son propensos a frustración y abandono. 5. Supervisión cercana del médico. La posibilidad de la consulta periódica con una relación de calidad y afecto son básicas para la adherencia. 6. La simplicidad del tratamiento facilita el cumplimiento. La complejidad produce fracasos y abandono. 7. La voluntad e inteligencia para los cambios en los estilos de vida es factor de adherencia. La renuencia y pobre disposición a realizar cambios en sus hábitos y conductas, dificulta que los logros terapéuticos sean completos. 8. El buen trato por parte del personal de las instituciones, el tiempo de espera mínima y el cumplimiento de las citas por parte de los médicos, asegura que los pacientes sigan fielmente los tratamientos. Las conductas negativas del personal son gran motivo de deserción. 9. La consideración cuidadosa de las causas primarias y secundarias de falta de adherencia a fin de corregir los factores problema, constituyen parte medular de la educación para la salud en el área de la farmacoterapia. El nivel educativo, la motivación y la experiencia de los profesionales de la salud es determinante para los tratamientos médicos. El grado de congruencia en ¡os recursos, cobertura, y profesionalismo de los programas de salud con respecto a los destinatarios debe ser una preocupación generalizada de ¡os Servicios de Salud para mejorar la calidad de vida de la población bajo la premisa de racionalizar la erogación del gasto, con una mayor eficacia y eficiencia.

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INFORME SOBRE LA TERAPIA 1987

En el año de 1987, mucho antes de que apareciera la medicina antienvejecimiento el Dr. González Aragón ejercía en Chalco por las mañanas y en Medica Sur por las tardes. Su consultorio siempre estuvo lleno de pacientes que buscaban la salud. En ese tiempo, se hablaba mucho de la terapia celular y había mucha desconfianza y rechazo. Por tal motivo, para despejar las dudas el Dr. González Aragón preparó un Informe que orientara a los pacientes basado en que él aprendió la terapia celular con el doctor René B. Henry en París, Francia en 1974 y hasta la fecha ha estado en contacto con un selecto grupo de médicos mexicanos que aplican la terapia celular con éxito.

INFORME SOBRE LA TERAPIA CELULAR DR. JOAQUÍN GONZÁLEZ ARAGÓN G. GERIATRA - 1987 

“Una de las leyes de la vida es que tan pronto una puerta se cierra otra se abre. Sin embargo muy frecuentemente miramos únicamente a la puerta cerrada y no damos importancia a la puerta abierta." Andrés Gide PROLOGO Existen en el mundo numerosos tratamientos que buscan lograr uno de los más grandes anhelos de la Humanidad desde tiempos muy remotos: El quimérico sueño del hombre de restablecer en los viejos el vigor de los años de juventud y prolongar en muchos años su existencia terrenal. Desde las referencias del Papiro de Ebers y los escritos chinos, hasta los tratamientos de la Dra. Asían o del Dr. Stephan; por dudosos que parezcan los resultados de alguno de los procedimientos nada ortodoxos empleados para lograr una mayor longevidad, lo cierto es que en muchas escuelas de medicina, institutos de investigación y en no pocos laboratorios científicos de reconocido prestigio internacional se están consiguiendo sorprendentes adelantos en técnicas cuya finalidad es contrarrestar los procesos de desgaste biológico que conlleva la edad. Uno de los métodos más famosos en el mundo es la Terapéutica Celular del DR. PAUL NIEHANS, que a diferencia de otros tratamientos ha sobrevivido y se ha fortalecido, extendiendo su práctica a todo el mundo. Debo resaltar que sin ser un apasionado defensor de esta técnica no puedo menos que reconocer el hecho de que si fuera de mala calidad, ella misma, habría labrado su desprestigio y con ello su desaparición. Sin embargo, ha sucedido lo contrario, habiendo alcanzado el reconocimiento de autoridades sanitarias de 46 países y formando miles de médicos citoterapeutas convencidos de su utilidad práctica. Habiendo tenido el privilegio, durante mi estancia en Europa para realizar la especialidad de Geriatría, de ser aceptado por el Dr. Rene B. Henry, Director del Centro Médico de Estudios e Investigaciones sobre la Terapia Celular en París, Francia. Aprendí durante algunos meses — bajo su sabia enseñanza, los secretos y las técnicas de la terapéutica. Asimismo pude conocer la clínica del Dr. Paul Niehans, denominada "La Pairie" en Clarens, Suiza (para entonces ya había fallecido), siendo acogido por su sucesor, el Dr. Walter Michel, a quien le agradezco la mayor parte de la bibliografía suiza que poseo. También tuve ocasión de conocer al Dr. Joachim Stein en Heidelberg, quien me mostró las extraordinarias instalaciones de los laboratorios CYBILA que bajo las normas más estrictas de control y asepsia elaboran las células liofilizadas SICCACELL que distribuyen legalmente a 46 países del mundo. Al Dr. Stein le agradezco haberme hecho miembro de la Sociedad Alemana que después se convirtió en la Sociedad Internacional de Terapia Celular. Por tal motivo, cuando mis pacientes me pidieron que escribiera un reporte sobre la Terapia Celular, consideré que tenía la suficiente experiencia y material bibliográfico para escribir este folleto que pretende orientar al público sobre esta terapia, que a 55 años de haber sido descubierta, cada día parece más actual. 

 ¿QUE ES LA TERAPIA CELULAR? 

¿Cuáles son los antecedentes históricos de la Terapia Celular? El Papiro de Ebers (Egipto), menciona la preparación de órganos de animales. En la India, en 1400a. C., se recomienda comer testículos de tigre para revitalizar. Aristóteles y Plinio en Grecia, hablan de la acción curativa de extractos de órganos. Los Chinos utilizaban la placenta humana como fortificante. Paracelso en la Edad Media dijo: "El corazón cura al corazón, el riñón cura al riñón". Brown Sequard en 1899, usa extractos glandulares por vía subcutánea y Voronoff adquiere fama implantando testículos de mono con excelentes resultados. ¿Quién descubre y desarrolla la Terapia Celular? El médico cirujano y teólogo suizo DR. PAUL NIEH ANS, en el año de 1931. Nació el 21 de noviembre de 1882, en Berna; hijo de un cirujano de renombre, su madre era descendiente de los Hohenlonem. Hizo estudios en Teología, Cirugía y Endocrinología, adquirió vasta experiencia como médico de campaña en la Primera Guerra Mundial. En muchas ocasiones practicó el trasplante de glándulas animales hasta que descubrió fortuitamente la terapéutica celular, la cual aplicó sistemáticamente unas 50,000 veces. Trató a reyes, presidentes, artistas célebres y numerosas personalidades conocidas. Su mayor fama la obtuvo al curar al Papa Pío XII quien en gratitud lo nombró miembro de la Academia Vaticana de Ciencias. Murió el 1 de septiembre de 1971, a la edad de 88 años. ¿Cómo se descubrió? El Dr. Niehans recibió una paciente, quién después de una extirpación de tiroides, perdió también las paratiroides, lo que le produjo un cuadro de letanía caracterizado por convulsiones violentas. En virtud de que no era posible trasplantarle las glándulas paratiroideas enteras, las trituró y de este modo le inyectó una suspensión de células paratiroideas, notando un excelente resultado y una duración mayor de efectos que si trasplantara el órgano completo. Desde entonces realizó lo mismo con los demás órganos y tejidos del cuerpo (corazón, hígado, riñón, células óseas etc.) 

 ¿Qué son las células? 

 Es la unidad biológica más pequeña con vida propia, organismos microscópicos independientes con su propio metabolismo. Todas las células humanas y animales están formadas de acuerdo con un plan básico, tienen las mismas estructuras y fisiológicamente las mismas funciones elementales, no hay diferencia entre las células de los humanos y de los animales. Si tomamos en consideración que nuestro cuerpo está formado por miles de billones de células, se calcula que mueren cada segundo unos 50 millones, siendo reemplaza-das por otras tantas; es decir, todos los órganos (con excepción de las células nerviosas y musculares) están en continua renovación, unos a mayor velocidad como la piel y la sangre, otros más lentos como el hueso o el hígado. Sin embargo, cuando estamos enfermos o envejecemos, disminuye la calidad y cantidad de dicha sustitución y las células que reemplazan a las antiguas son imperfectas. Cuando un órgano como el hígado o el corazón, queda dañado por toxinas, infección, alcohol o nicotina, las células de renovación no se moldearán m se replicarán con la misma perfección que en el modelo sano. Cada una de las células consume su propio contenido proteico, que vuelve a elaboraren un proceso constante; las proteínas desechadas pasan a la sangre y son eliminadas por excreción. 

 ¿En qué consiste la Terapia Celular?

 En el implante por inyección de suspensiones de células de tejidos heterólogos fetales o jóvenes en soluciones fisiológicas. Es un tratamiento que utiliza substancias biológicas en lugar de substancias químicas, pero que contienen átomos de moléculas necesarios para la formación de la vida. Sus principios son científicos como los de los injertos en los que se implantan órganos por operación. ¿Por qué las células son de animales jóvenes o no nacidos? El principal problema del implante es el rechazo del organismo a los elementos extraños. En este caso los fetos bovinos son altamente compatibles y no son alergénicos en periodo gestacional, además el número de cromosomas es similar al humano. El feto (criatura no nacida), todavía no ha desarropado ninguna actividad inmunológica por sí mismo, es, ríe hecho, un implante tolerado por la madre, de otro modo sería rechazado. Por otro lado, con los recientemente nacidos, algunas glándulas como testículo, ovario, suprarrenales e hipófisis, no son activas o son demasiado pequeñas, por ello se usan las de animales jóvenes. 

 ¿Qué condiciones deben reunir los animales? 

Deben ser cepas cuidadosamente supervisadas por médicos veterinarios y mantenidas en estricta cuarentena (seis semanas), antes de su uso. La esterilización se logra con medidas preventivas y naturales, las sustancias químicas no intervienen para nada. Toda la preparación se realiza bajo las más estrictas condiciones de asepsia y en laboratorios altamente especializados. ¿Cuántas técnicas de Terapia Celular se conocen? 1. Método de células frescas. 2. Método de células congeladas. 3. Método de células desecadas. Células frescas: En un tiempo no mayor de 45 minutos a 3 horas, se deben remover las células de los órganos que se necesitan preparar en suspensión e inyectarlas al paciente. Es el método original y así se trabajó por muchos años hasta que la técnica produjo otras alternativas igualmente efectivas. Células congeladas: Después de obtenido el material celular se hace una congelación rápida (criogénica) a temperaturas de hasta menos 70°C, logrando conservar íntegra la vitalidad y poder terapéutico así como la esterilidad por periodos de 4 a 8 meses (como referencia recordemos cómo el esperma humano y animal se congela con un método similar para la inseminación posterior, por largos periodos de tiempo). Células secas: El producto es desecado por el método de la liofilización, conservando así el material celular biológico intacto por años. Es un método práctico que permite el manejo, transporte y control más cómodo. Las células SICCACELL producidas en Heidelberg. R.F.A., se elaboran bajo las más modernas condiciones técnicas y su reputación y calidad es reconocida por los ministerios de salud en países tan estrictos en sus normas como Suiza y Alemania. Todas las investigaciones básicas y pruebas clínicas emplean preparaciones congeladas o desecadas. 

 INDICACIONES ¿Cuáles son las indicaciones para el uso de la Terapia Celular? 

Es indispensable un diagnóstico correcto para obtener éxito; por ello para fines prácticos, se han establecido categorías e indicaciones donde se ha probado una mayor efectividad. Es una terapéutica biológica orientada, cuyo objetivo es estimular, activar, reparar o regenerar células de los órganos insuficientes, deficientes o dañados por condiciones patológicas, aprovechando las capacidades residuales del organismo. Es un tratamiento natural que se integra al organismo mientras que los tratamientos químicos sólo actúan mientras son eliminados por los procesos fisiológicos, toda molécula química puede tener reacciones secundarias y efectos tóxicos. La Terapia Celular tiene efectos de larga duración y engendra reacciones de autocuración. 

INDICACIONES FUNDAMENTALES 

I. Revitalización general y reactivación de la salud. 

a) Deterioro físico con baja general de la vitalidad. 

b) Agotamiento físico y/ o psíquico. 

c) Secuelas de enfermedad u operación. 

d) Depresión, sumernage, stress emotivo. 

 e) Envejecimiento prematuro y desgaste de varios sistemas y órganos: cerebro, corazón, circulación, pulmones, hígado, riñones, aparato digestivo. La Revitalización general puede usarse en todas las edades. 

II. Disfunción de las glándulas del sistema endocrino. 

a) Hipotiroidismo. 

b) Trastornos menstruales. 

c) Obesidad por trastornos glandulares. 

d) Trastornos menstruales. 

e) Impotencia en los hombres. 

f) Diabetes Mellitus. 

g) Hipertrofia prostética benigna. 

III. Enfermedades crónico degenerativas (Geriatría) 

a) Cardiopatía coronaria e insuficiencia cardiaca. 

b) Hipotensión e hipertensión arterial. 

c) Secuelas de accidente vascular cerebral. 

d) Enfisema pulmonar senil. 

e) Desórdenes digestivos crónicos. 

f) Insuficiencia y cirrosis hepática. 

g) Enfermedad de Parkinson. 

h) Arterieesclerosis. 

i) Insuficiencia vascular cerebral. 

j) Osteoartrosis (Enfermedad Articular degenerativa). 

k) Osteoporosis (desmineralización ósea). 

l) Anemias. 

m) Trastornos mentales por deterioro cerebral: predemencia senil. 

IV. Enfermedades del sistema inmunológico. 

a) Baja -resistencia y suceptibilidad a infecciones. 

b) Artritis reumatoide. 

c) Lupus eritematoso. 

d) Esclerodermia, Psoriasis. 

e) Asma bronquial. 

Pediatría 

a) Retraso en el crecimiento de origen hipofisiario. 

b) Subdesarrollo de órganos sexuales. 

c) Síndrome adiposo-genital. 

d) Parálisis cerebral infantil. 

e) Mongolismo (Síndrome de Down). 

f) Debilidad mental moderada. 

1) Por hipoxia neonatal. 2) Por secuelas post encefalitis o meningitis. 

g) Pubertad tardía. 

h) Retraso en la consolidación de fracturas o en el cierre de las heridas. 

Conforme aumenta el número de casos tratados y se profundiza en la investigación, los nuevos campos se amplían. Los últimos esfuerzos se orientan a la inmunoterapia en cáncer y al tratamiento de problemas tan difíciles como la Esclerosis Múltiple en donde se han obtenido resultados muy alentadores (en investigación). ¿Cuándo está indicada la revitalización o reactivación de la salud? La revitalización no es un procedimiento indicado única-mente para ancianos, por lo que puede realizarse a todas las edades, en especial en la vida adulta. Sabemos actualmente que el STRESS constituye el principal riesgo de mortalidad y que los factores emocionales provocan desgaste físico y mental, así como envejecimiento prematuro y propensión a enfermedades de muy diverso tipo. Si consideramos que la vida moderna y los factores ambientales están cada día afectando más las condiciones de salud de la población, comprenderemos porqué se recomienda la Terapia Celular a ejecutivos, artistas, profesionales y a todas aquellas personas sometidas a excesivo trabajo y presiones físicas y emotivas. El concepto es la aplicación de una terapia de revitalización como parte de una vacación combinada con un periodo de reposo, serenidad, buena alimentación y sin excesos en alcohol y tabaco; a diferencia de las vacaciones en sitios concurridos que producen en lugar de descanso un mayor desgaste. 

 ¿Cuál es la importancia de reforzar el sistema inmunológico? 

Este sistema es el intermediario del código genético para las funciones de: 

a) Defensa contra las enfermedades causadas por microbios y virus. 

b) Detoxificación de sustancias inertes nocivas. 

c) Reconocimiento de las células propias del organismo. 

d) Protección contra el cáncer. 

e) Mecanismos reparadores de errores en las divisiones celulares Con el envejecimiento o en ciertos procesos patológicos autoinmunes o de baja de defensas, ya sea secundaria (a drogas inmunosupresoras, corticoides y otros factores nocivos), o primaria (como el caso del síndrome de inmunodeficiencia adquirida: SIDA); el sistema inmunitario se ve afectado siendo la causa de envejecimiento acelerado, mayor susceptibilidad a infecciones recurrentes, intoxicaciones, heridas que no cicatrizan, enfermedades autoinmunes y mayor incidencia de cáncer. La Terapia Celular por medio de extractos celulares del Sistema Retículo endotelial, es revitalizador y preventivo de los trastornos de mayor relevancia en la vejez. La mayoría de los científicos reconoce que el control del cáncer y los procesos degenerativos del envejecimiento, está en mantener en óptimas condiciones el sistema inmunológico. Las preparaciones específicas de revitalización de este sistema han demostrado en el campo experimental, efecto regenerador de tejidos, así como inmunoestimulantes. 

¿Cuáles son las expectativas en pediatría? 

La acción en los casos de retardo en el desarrollo somático o psíquico en niños debe ser considerada como modesta, si consideramos que cualquiera que sea la causa de estos problemas, no se disponen de recursos terapéuticos que ofrecer; ni siquiera en los grandes centros hospitalarios de investigación. Por lo tanto se considera como una alternativa válida a intentar; su utilización en casos de mongolismo, oligofrenia y trastornos del crecimiento ha reportado por investigadores como Feldman, una evidente aceleración del desarrollo tanto en la esfera física como intelectual y social, mejoría en el cociente de inteligencia, tono muscular e interrelación con los demás. De particular interés fue comprobar que además disminuían las enfermedades intercurrentes y que las medidas psicopedagógicas en los niños con retraso mental resultaban también mucho más eficaces. Los mejores resultados se obtienen en relación directa a un inicio temprano y de preferencia antes de la pubertad. 

¿Cuáles son las contraindicaciones donde su uso no está recomendado? 

1. Todos los estados infecciosos. 

2. Todas las enfermedades agudas y las crónicas en evolución acelerada. 

3. Las afecciones orgánicas descompensadas (arritmias, cirrosis graves, nefropatías en insuficiencia renal, edema agudo del pulmón). 

4. Algunas enfermedades endocrinas por hiperfuncionamiento (enfermedad de Basedow), ya que al estimular, el efecto sería indeseable. 

5. Casos en que el hipofuncionamiento glandular es muy severo (necrosis hipofisiaria, Adisson por destrucción de la suprarrenal) donde lo único útil sea el uso de sustitución hormonal. 

6. Estados de deterioro físico y mental tan severo que no existen reservas orgánicas para responder al estímulo. 

TRATAMIENTO 

¿Cómo se estructura un tratamiento? 

El procedimiento se basa en tratar un órgano enfermo con células correspondientes de órganos sanos. Sin embargo, como es común que un órgano afecte a todo el sistema o aparato al que pertenece se deben incluir varios tipos de células, elaborando un esquema individual a los requerimientos del paciente. La estrategia involucra 8 o más implantaciones simultáneas diferentes en una misma y única sesión. El sexo es importante en órganos de función correlacionada como ovarios, testículos, placenta; los implantes deben ser de acuerdo al sexo correspondiente. 

¿Cómo se realiza un tratamiento? 

a) En principio se debe obtener un diagnóstico clínico en base a una historia clínica completa, complementada con los métodos de laboratorio y gabinete normales, que determinará si el paciente es apto, para la terapia celular. 

b) Enseguida se elaborará un esquema de tratamiento el cual es individualizado según los requerimientos y las condiciones particulares del paciente. 

c) Es norma que en una sola sesión se apliquen 8 o más implantaciones simultáneamente y diferentes bajo las más estrictas normas de higiene y asepsia. 

d) El material inyectado no es doloroso, dado que se trata de un producto biológico natural cuya composición corresponde exactamente a los tejidos y líquidos del organismo del paciente. 

e) El paciente debe guardar reposo en cama de 24 a 72 horas, en su propia casa, un hotel o en un centro hospitalario (en caso de requerir cuidados dé enfermería). 

f) El paciente debe alimentarse durante el transcurso poco y ligero; indicaciones dietéticas serán proporcionadas por su médico. 

g) Una serie de indicaciones post-terapia celular son siempre entregadas al paciente por escrito de parte del médico citoterapeuta. 

h) Puede haber una ligera elevación de temperatura en algunos casos por unas horas o por unos días, se llama fiebre de absorción y no representa ningún riesgo (debe ser notificada al médico). 

i) En algunos tratamientos puede haber un ligero enrojecimiento (eritema) y edema alrededor del sitio de punción e implantes como placenta. Estos síntomas son inocuos y desaparecen sin tratamiento o refrescando con compresas de alcohol. 

¿Qué ocurre con las células una vez que son inyectadas? 

Las células de los diferentes tejidos implantados son fragmentadas por los glóbulos blancos, liberando sus componentes activos llamados "trefonas" que son transportadas a los órganos afines por un principio llamado órgano-tropismo. Los productos celulares sanos y activos penetran en células de órganos deficientes o envejecidos que de este modo retoman sus tendencias normales reactivadas, ya que la replicación celular periódica es parte del ciclo vital de los seres vivos. Las moléculas órgano-específicas se reparten y son asimiladas por los órganos correspondientes e ingresan a los lugares donde el tejido está afectado por un trofismo genético (la órgano-especificidad ha sido probada con un mareaje de moléculas con isótopos radiactivos y por medios inmunológicos). Las moléculas que no son necesarias, no son incorporadas y son rodeadas por anticuerpos que las inactivan y luego las eliminan (Kment y Cois). 

¿Cómo descubrieron los científicos este hecho? 

El Dr. Stein lo explica así: "Lo descubrimos marcando las células con isótopos, inyectándolos en el cuerpo de las ovejas preñadas que pasaron al feto sin causarle daño alguno. Luego inyectamos éstas células y tejidos fetales en otros animales, con objeto de seguir, mediante un contador geiger, la dirección que tomaba la célula. Al principio usamos fosfuros, yoduros y sulfuros; actualmente usamos aminoácidos, materia base de las proteínas. Descubrimos que la materia procedente de un órgano específico, ya sea hígado, corazón o bazo, acaba, en efecto, en el órgano específico correspondiente". 

¿Cuáles son los efectos que un paciente va a sentir después de un tratamiento? 

Después de la inyección celular, generalmente suceden tres fases: Primera fase: Ocurre en las primeras horas y días; los elementos celulares activos son absorbidos en la corriente sanguínea e inducen una mejoría a corto plazo que se desvanece en los días siguientes. Segunda fase: Se denomina de silencio terapéutico; puede durar de 4 a 10 semanas después del implante, corresponde al periodo que los elementos celulares requieren para la adaptación e integración a las células del organismo huésped. En este periodo el Reciente usualmente no nota mejoría aparente (aunque algunos la reportan desde periodos tempranos). Tercera fase: Es el estado de revitalización o de reactivación de funciones, se inicia de la 8a. a 10a. semanas y dura de 4 a 12 meses. Durante este periodo, el objetivo terapéutico buscado es notorio, hay sobre todo renovada vitalidad, capacidad funcional mayor y mejoría en la condición general. La reactivación de la salud se manifiesta en un aumento del apetito, mejoría en el peso, desaparición de la debilidad, incremento de la capacidad física y mental y un mejor estado de ánimo. Cuando el problema es orgánico, es evidente además un mejoramiento de la función de dichos órganos. El efecto final puede durar de varios meses hasta varios anos, dependiendo del autocuidado y de los estilos de vida saludables de los pacientes. 

¿Qué productos se aportan con el implante de células? 

Las sustancias químicas de los medicamentos o las hormonas constituyen una terapia sustitutiva y en cuanto pasa su efecto son eliminadas, esta terapia de reemplazo es biológica y por lo tanto las células implantadas contienen albúminas altamente específicas; ácidos ribonucleicos y desoxirribonucléicos, proteínas y otros elementos indispensables en el equilibrio vital y estimulante de la producción de sustancias como el interferón que evita la proliferación de virus, como es el caso de la placenta que posee una gran cantidad de nucleoproteínas y que ejerce un poder revitalizador general y de refuerzo del sistema inmunológico. 

¿Con qué frecuencia es necesaria la Terapia Celular? 

El criterio Niehans señala que para la mayoría de los pacientes, un sólo tratamiento es necesario, si fuese necesario las terapias de refuerzo se efectuarían después de 6 meses y con un número significativamente menor de células. El trata-miento mayor se puede volver a realizar únicamente después de 2 años aunque el criterio depende de las indicaciones del médico citoterapeuta y de las necesidades específicas del paciente. 

¿La Terapia Celular es efectiva en el 100% de los casos? 

La Sociedad Internacional de Terapia Celular, calcula que más de 2 millones de personas en el mundo, han recibido el tratamiento (tan sólo Niehans trató más de 40,000 pacientes). El porcentaje de resultados reportados por diversos investigadores, califica de buenos o notables un 65 al 68%; de resultados moderados 10 a 15%; el resto no advirtió ningún cambio manifiesto. 

¿De qué depende el éxito del tratamiento? 

Como todo tratamiento en Medicina depende del diagnóstico correcto, la adecuada indicación terapéutica, de la implantación realizada por un experto, pero sobre todo de la capacidad residual, anatómica, fisiológica y bioquímica del organismo del paciente enfermo o envejecido para reaccionar en forma positiva a un estímulo revitalizador o reactivador. Desafortunadamente en ciertos casos el organismo establece un balance negativo que rechaza sistemáticamente estímulos terapéuticos de diversa índole, lo que sobrepasa los límites de la intervención humana. 

¿El tratamiento produce efectos nocivos o reacciones tóxicas? 

La vasta experiencia reportada no señala daño de ningún tipo ni reacciones tóxicas a los pacientes receptores, se considera inofensivo e inocuo. El único riesgo se deriva de terapeutas que sin seguir las normas de producción correctas; pueden transmitir alguna enfermedad animal o producir una reacción alérgica; en este caso el problema no está en la Terapia Celular, sino en médicos carentes de seriedad y honestidad. 

ENTORNO CIENTÍFICO ¿De qué depende el prestigio de la Terapéutica Celular? 

De su aplicación durante más de 50 años de trabajos de índole experimental clínica y de biología molecular, por miles de profesionales, discípulos del Dr. Niehans que han formado una Sociedad Internacional de Celuloterapia con sede en Alemania. Sus tratamientos y publicaciones han sido autorizadas y reconocidas por las autoridades de salubridad en países de ética médica tan serios como Suiza, Francia y Alemania; que no sólo aprueban, sino que fomentan el desarrollo de esta ciencia terapéutica que requiere una gran preparación por quienes la aplican. Aquellos médicos que la niegan o la rechazan, es porque la ignoran; pero ello es el límite de los hombres, no de la ciencia.  

¿Cómo pudo extenderse fuera de Suiza la Terapia Celular? 

Fue el desarrollo de células congeladas y secas lo que primero permitió a todos los médicos en general, hacer uso de la Terapia Celular. Con estas preparaciones el médico es independiente del proceso quirúrgico y sus requisitos para obtener el material; las células están a su disposición en cualquier momento. Las preparaciones de células congeladas se conservan por un periodo de máxima eficiencia y seguridad de 6 meses y las células secas por un año. 

¿Cuál será la actitud de su médico familiar o tratante cuando le pida su opinión acerca de Terapia Celular? 

Es muy lógico que los pacientes pregunten a sus médicos acerca de este tipo de tratamientos, las respuestas serán muy variables y dependerán del criterio y de la calidad humana y profesional del médico; aquellos que hayan estudiado la técnica, aún cuando no la practiquen, externarán en su mayoría, opiniones favorables. Únicamente los-que la desconocen o han tenido información vaga o de medios poco confiables, responderán —si son sinceros—, que no pueden opinar de algo que desconocen, o bien en base a su ignorancia, la recha/arán, llegando incluso a condenarla. Si su médico familiar o tratante desea información sobre la terapéutica celular debe tratar de obtener los libros de las bibliografías 1, 7, 10, 12, 13, 14. El cuerpo médico en su mayoría, está mal informado de la importancia, seriedad y posibilidades de éste método de gran auge en Europa. Debe considerar además que la Geriatría en México está en sus inicios y eso en parte es la razón. Sin embargo el conformismo, la negación, el rechazo sistemático a lo que se ignora y las actitudes prepotentes de desprecio, no son actitudes científicas que correspondan a un buen médico. Para los Médicos deseosos de ampliar sus horizontes, existen folletos, libros y una serie de organismos de información a su disposición. 

¿Existen estudios científicos serios que se estén realizando en el mundo sobre este tratamiento? 

Para los más de 5,000 médicos que utilizan en el mundo esta técnica existe una Sociedad Internacional de Terapia Celular en Alemania, dedicada al estudio y divulgación de todos los avances. En Europa celebra congresos, habitualmente de elevado nivel y colabora con institutos como el Rockefeller de New York. El Dr. Paul Weiss de este Instituto concluye que la clave para explicar los efectos regenerativos de órganos específicos de las células inyectadas derivan de factores inherentes de la célula en sí. Sus experimentos indican que cada célula aislada está equipada con una capacidad de auto-organización. La célula constantemente disminuye y reconstruye su propia materia y es además capaz de lograr una unión estrecha entre otras células del mismo tipo para formar tejidos específicos y a partir de estos, órganos; esta capacidad de activación a partir de las células mismas está dentro de ellas. Existen libros, revistas, más de 900 publicaciones científicas y reportes médicos que demuestran su efectividad y éxito en un alto porcentaje de los casos, así como ausencia de efectos en un cierto número de ellos. ¿Existe alguna referencia al grado de efectividad y/o las carencias de la Terapéutica Farmacéutica actual? En todos los principales diarios de la capital apareció diariamente en la semana del 28 de julio al 2 de agosto de 1986 la siguiente declaración de la Asociación Mexicana de Industriales Farmacéuticos A.C. (AM1F): "De las enfermedades existentes, tan sólo el 30% pueden curarse, en cuanto al 70% restante, sólo se pueden combatir sus síntomas o se está casi indefenso ante ellas. Por eso la impresión de que el arsenal terapéutico está ya completo y necesita sólo cubrir pequeños vacíos, es errónea. Es imprescindible impulsar la investigación, aclarar el origen de las enfermedades, descubrir sustancias, efectivas y desarrollar nuevos medicamentos. Por ejemplo para las personas de edad avanzada que son más vulnerables a enfermedades aún no controladas, al sufrir un debilitamiento natural de sus defensas." Esta declaración es un excelente reflejo de lo limitado de los alcances de la medicina alópata y al mismo tiempo es una orientación a tener la mente abierta hacia nuevos horizontes en la curación de las enfermedades, en las llamadas medicinas alternativas, como la homeopatía, acupuntura, medicina natural, terapias biológicas, etc., dentro de los criterios más estrictos de la ética profesional. 

CONCLUSIÓN 

¿Se puede considerar a la Terapéutica Celular como un tratamiento biológico integral? 

En la lucha contra las enfermedades, forma parte del arsenal terapéutico, como cualquier otro medicamento; existen sus indicaciones y sus contraindicaciones, las cuales dependen de las reservas fisiológicas del paciente. Su principal aplicación es en activar órganos deficientes, sin embargo jamás se dirigen el órgano enfermo aislado, sino a la totalidad del individuo, con el principal objetivo de: a) a) Conservar el equilibrio de su medio interno (homeostasis). b) El balance de sus sistema neuro-endócrino. c) Optimizar su sistema inmune. d) Reactivar la función del órgano particular enfermo. Ese es el motivo por el cual en la sesión siempre se implantan ocho o diez inyecciones de distintos tejidos. Los más usuales son: placenta, hígado, timo, hipotálamo, hipófisis, tiroides, suprarrenal y gónadas. Para concluir quiero enfatizar el siguiente concepto: La orientación biológica a través de tejidos fetales constituye un tratamiento desde el origen de la enfermedad y no supone suprimir trastornos, sino que procura una regeneración orgánica desde la causa misma de un problema patológico. Por lo tanto abre posibilidades de tratar grandes grupos de enfermedades hasta ahora medicadas en forma sintomática y en especial problemas del desarrollo, el envejecimiento prematuro y los problemas crónico degenerativos. 

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Todos los conceptos vertidos en este informe se tomaron en base a las siguientes referencias. 1. Niehans. Paul. (Trad. W. Michel) Introduction a la CELLULOTHERAPIE. editions Cellorgan Clarens, Suiza. 1978. 2. Griffel. A.M.D. The latest developments in dry CELL THERAPY (SICCACEL) Archives of Pediatrics New York 71:325-342. sept. 1977. 3. Feldman. Harry. Valeur de la THERAPIE CELLULARE dans le retards du development chez l'enfant. Revue medicale de la Suizze normand LXXXI ance II. Nov. 1971. 4. Brandner. Rudolf. CELLULAR THERAPY in degenerative disease. forstschrifte der Medizin No. 16. 1968. 5. Kalb, H. (Munich) experimental studies on the promoting effects on metabolism of cells and organs extracts. International Congress of CELLULAR THERAPY Wiesbaden. Octuber 1979. 6. Schermer. B.(Groz). Experiences in treating circulatory diseases by Siccacell products. Terapeutische Umschau No. 10. 1977. 7. Niehans. Paul. La THERAPEUTIQUE CELLULARE, librairie Payot. Lausanne, Suisse, 1958. 8. Niehans. Paul. Some encouraging successes in treatment by CELLULAR THERAPY. Bourier latour de Peilzz. Vevey. Switzerland. 1966. 9. Niehans. Paul. 42 years of CELLULAR THERAPHY. Staempfli cie. Itd. Berne Switzerland, 1969. 10. Niehans. Paul. CELLULAR THERAPY from the view point of doctor and patient. Ott verlag Thun Switzerland. 1964. 11. Revista Cell. Editee par la Clinique “la Prairie" a Clarens (Suisse). 12. Henry B.. René. La THERAPEUTIQUE CELLULARE ou therapeutique de Niehans. Edition du Centre Medical d’etudes et de recherches. 54 Rue Beaubourg. París (3e) France. 1961. 13. Rey Mondón, Louis. Precisión sur la THERAPEDTIQUE CELLULAIRE. Editions du Centre Medical d'etudes et de recherches. 54 Rue Beaubourg. París (3e). 14. Schmid F. and Stein Joachim. CELL RESEARCH and CELLULAR THERAPY. Ott Publish Thoune. Switzerland. Fourth edition. 1983.   ORIENTACIONES PARA LOS PACIENTES QUE HAN RECIBIDO LA CELULOTERAPIA 1. Es necesario un reposo absoluto en cama por 3 días, y de ser posible cuatro días. 2. Está permitido levantarse al baño únicamente. Las comidas deben ser servidas en la habitación. 3. Es frecuente observar vértigo ligero al levantarse, por lo tanto deben tener cuidado cuando vayan al baño. 4. Los días siguientes puede volverse a la vida habitual, sin reservas, únicamente procurando evitar el exceso de trabajo y los esfuerzos prolongados. 5. Durante los primeros días se recomienda una nutrición frugal ligera de sopa de verduras, consomés, legumbres, frutas. 6. Nada de carnes rojas los primeros días, el pescado y el pollo sin grasa están permitidos. 7. Evitar las especies, el picante y los irritantes, las carnes frías, mariscos, embutidos, antojitos, durante la primera semana. 8. Las bebidas alcohólicas de todo tipo y el cate fuerte están prohibidas por varias semanas. 9. El tabaco está prohibido absolutamente durante al menos dos meses, mientras más tiempo no fume, mejores resultados se obtendrán. El hábito de fumar es el peor enemigo de las células embrionarias. 10. Es raro pero puede presentarse durante un periodo de 2 a 3 semanas después de las inyecciones, un estado de fatiga o de relajación no habitual, no hay porqué preocuparse. 11. Las células embrionarias son más sensibles a las toxinas y a los productos tóxicos que las células adultas, por lo tanto se prohíbe utilizar medicamentos potentes, sobre todo químicos (la penicilina, la estreptomicina, y los digitálicos están permitidos). 12. Se recomienda tomar vitaminas, ya sea naturales o de patente (frutas, legumbres verdes, leche), en especial los primeros días evite al mismo tiempo productos animales y enlatados o preservados. 13. Como regla general las células inyectadas no presentan reacciones serias, pueden presentarse en algunos pacientes horas después de la inyección, fiebres ligeras, oleadas de calor, sensaciones de piquetes fugaces. En natural que se presente algo de dolor en el sitio durante 2 ó 3 días. En caso de hinchazón, dolor progresivo y tumefacción que no cede, comuníquelo al médico. En el caso rarísimo de un absceso debe presentarse a la Clínica. En las semanas que siguen el enfermo puede excepcionalmente presentar urticaria, la cual puede ser tratada con antihistamínicos o bien ampolletas como el Largactil si el caso lo amerita. 14. En caso de fiebre por causa ajena o por infección agregada, los antibióticos están prohibidos, el único que se puede utilizar es penicilina y sus derivados. Esto durante 3 meses; de todas maneras se debe avisar al médico tratante. 15. Solicitamos al paciente o a sus familiares que cada mes durante algunos meses y quizás por años nos den informes sobre su salud. DE PREFERENCIA POR CARTA. Evite el teléfono porque su médico generalmente está ocupado y dedicar más tiempo al teléfono es quitárselo a otros enfermos. Además, las palabras se las lleva r el viento mientras que los escritos perduran. Además analizando su carta, el médico podrá reflexionar mejor su caso y consultar su expediente llevando un control y seguimiento preciso. 16. Los pacientes y sus familiares deben comprender que la terapéutica celular no es una panacea, no pretende curar todo, ni es totalmente efectiva todas las veces. Depende mucho de cada paciente individual y de su metabolismo particular, incluso hay pacientes rebeldes a la terapéutica, en algunos casos hay que repetirla 3 ó 4 veces para obtener resultados y en otros resignarse a renunciar a ella. 17. De cualquier manera la terapéutica celular es una escuela de vigilancia, constancia, paciencia, y optimismo, los resultados duraderos tardan en ocasiones periodos largos para aparecer. No se debe exigir ni esperar resultados ni los primeros días, ni las primeras semanas. Tal vez un mes, quizás dos o tres, posiblemente un poco más. Tampoco se deben esperar resultados espectaculares en todos los tratamientos, si bien el balance es positivo en la gran mayoría de los casos. 18. Por lo tanto para esta terapéutica como para todas las formas de tratamiento médico, el enfermo debe tener en cuenta que él también participa y tiene responsabilidad en colaborar en su curación. Tanto por fe como por voluntad, así como obediencia fiel a las indicaciones y siguiendo hábitos higiénicos y de estilos de vida saludables.

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