EL MEDICO Y EL PACIENTE GERIÁTRICO

En 1995, aparece publicado con el apoyo de un laboratorio de la industria farmacéutica el Manual, el Médico y el Paciente Geriátrico, una obra que divulgada entre más de 50 mil médicos mexicanos y que habiendo causado gran impacto, movió el interés de los profesionales de la salud hacia la necesidad de considerar a las personas de edad avanzada como pacientes diferentes que necesitaban especialistas en geriatría para una atención de calidad. Este manual también fue difundido por la Organización Panamericana de la Salud entre los médicos latino americanos. Se le considera un clásico y una obra pionera para que otros geriatras empezaran a publicar sus libros sobre esta materia y para el sector salud adoptara programas geriátricos para la atención de sus afiliados. 

EL MEDICO Y EL PACIENTE GERIÁTRICO

Dr. Joaquín González Aragón G.

La evaluación y el manejo del paciente geriátrico implican conocimiento y preparación en el envejecimiento así como en las condiciones psicológicas, sociales y económicas de las personas mayores. Este tipo de información es escaso tanto para el estudiante como para el profesional de la medicina.

Todos los médicos (con excepción de los pediatras) tratan diaria-mente a un número creciente de pacientes geriátricos tanto a nivel privado como institucional. Ese número de pacientes es muy importante y está en relación con los avances de la medicina y el mejoramiento de las condiciones de vida, lo que ha determinado que la especialidad de Geriatría se encuentre en pleno desarrollo y cada día se difundan más los conocimientos, que permitan una mejor capacitación a los profesionales de la salud en esta materia, a fin de evitar manejo deficiente en el aspecto bio-psico-social.

El manejo y tratamiento de los pacientes geriátricos presenta retos muy especiales, uno de ellos es el área de la comunicación. Es muy difícil establecer un buen rapport e interacción y es también complicada la discusión con los familiares.

Por tal motivo se tomó la decisión de preparar este manual que va dirigido a los estudiantes de medicina, enfermeras y en especial a los médicos generales y familiares a fin de proporcionarles técnicas de comunicación y capacitación para hacer más efectiva su intervención con los pacientes mayores y sus familias. A la vez es un material de educación continua para los especialistas y los clínicos más experimentados.

El objetivo es explicar los criterios básicos de enfoque diagnóstico, las técnicas que aseguren la adherencia a la terapéutica, endentar el uso del tiempo, asegurar la participación del paciente y sus familiares en el proceso de la salud y el logro de una mejor calidad de vida.

Es importante recalcar que se busca obtener beneficios tanto para el paciente a través de una atención más orientada desde el punto de vista geriátrico, como para el médico, que eliminará estereotipos negativos contra la vejez, enfocará en forma integral los padecimientos crónico degenerativos, aprovechará mejor su tiempo, los recursos disponibles, incrementará su eficiencia y con ello el reconocimiento, respeto y prestigio ante su sociedad. La separación del proceso de envejecimiento con las enfermedades que suelen acompañarlo debe hacerse con gran cuidado, ya que uno de los errores principales es considerar toda condición como irremediable y consecuencia de la edad. Al hacerlo somos pesimistas en la esperanza de mejoramiento, siendo importante ahora, saber que la vejez no es sinónimo de enfermedad y rara vez es causa de patología o muerte.

Finalmente, el médico debe entender, que en su consulta asisten muchos viejos sanos e independientes, otros enfermos agudos y los demás con problemas médicos menores o bien enfermedades crónico degenerativas que los deterioran hasta el grado de volverlos frágiles, discapacitados e inválidos física o mentalmente. Es mi deseo que después de leer este manual vea a estos viejos como individuos con una serie de necesidades de salud y socioeconómicas que buscan un médico que les ofrezca la mejor de las atenciones, opciones positivas y adecuadas para el mejoramiento de sus padecimientos (o enfermedades) y por consiguiente el convencimiento de que su calidad de vida será mejor.

PUNTOS CLAVE PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE GERIÁTRICO

a) Tener el conocimiento de las alteraciones morfológicas y fisiológicas durante el curso de la involución del organismo en el proceso del envejecimiento con sus componentes degenerativos.

b) Entender que la homeostasis disminuida y por tanto inestable hace un equilibrio muy precario y una línea divisoria muy estrecha entre normalidad y enfermedad, entre fisiología y patología.

c) La disminución de las reservas funcionales, respuesta inmunológica, capacidades adaptativas, etc., determinan un aumento de la susceptibilidad y vulnerabilidad a los agentes agresores bióticos y abióticos.

d) La tremenda diferencia en el proceso de envejecimiento de individuo a individuo a una misma edad después de los 60 años, lo que nos hace meditar que cada paciente geriátrico es distinto y el viejo aforismo médico "no hay enfermedades, sino enfermos" adquiere mayor relieve en la vejez.

e) Que dentro de un mismo organismo los órganos no envejecen a la misma velocidad y su involución no obedece a procesos tan específicos y similares como lo fue durante la infancia o en la juventud.

f) El envejecimiento es un proceso que dura toda la vida y que está determinado por factores genéticos o intrínsecos y ambientales o extrínsecos, que inciden de diversa manera en los distintos individuos a las diferentes edades.

PERSPECTIVAS DE RELACIÓN DE MEDICO PACIENTE

1. Percepción de ellos mismos. Los viejos desean ser considerados como individuos no como miembros de un grupo de edad. La mayoría de las personas mayores no se visualizan a ellos mismos como "ancianos" en el sentido negativo. Siempre se recomienda la presencia de un familiar en la consulta pero también hay que recordar que es conveniente la entrevista privada ya que algunos se inhiben cuando están presentes los familiares.

2. La esperanza de un trato paternalista. Los viejos en general reverencian a sus médicos y esperan de ellos un trato paternalista (como lo recibieron de sus médicos de juventud). Por tal motivo son tan dependientes del afecto de su médico.

3. La brecha intergeneracional. El problema de comunicación entre médico-paciente se acentúa cuando no pasan los familiares a la consulta. Es muy importante distinguir las diferencias tanto generacionales como culturales a fin de ase gurar la ayuda y participación de la familia, evitando así mal entendidos y fracasos terapéuticos.

4. La diversidad étnica. Es un problema similar de comunicación para los pacientes indíge nas que no comprenden en su plenitud el castellano; están ligados a que su familiar o amistad traductor, facilite una correcta comunicación.

5. Percepción de su salud y vejez. Los viejos consideran la mayor parte de sus problemas de salud como parte inevitable del envejecimiento y en la mayoría de los casos rehúsan buscar la atención médica lo que es causa de mayor morbili dad e invalidez ya que acuden en estados avanzados y son propensos a interrumpir los tratamientos por una infinidad de motivos. Su perspectiva de la salud en muy distinta de otros individuos y no es realista.

6. Los pacientes geriátricos son un problema para el interrogatorio; no reportan todos sus síntomas, en algunos casos niegan, dan fechas equivocadas, les da pena tocar ciertos tópicos (sexualidad, incontinencia), no les gusta ser examina dos y algunos pecan de hipocondriacos o no quieren ir al médico o ha cerse análisis por temor a que se les diagnostique una enfermedad. No les gusta gastar en sus medicamentos (prefieren ahorrar) y son absolutamente renuentes a la cirugía.

7. El médico ante el paciente geriátrico generalmente se enfoca hacia un diagnóstico y su tratamiento. El criterio geriátrico es que lo que más importa en el viejo, aún en los casos crónicos e irreversibles, es conservar la función física y mental, minimizar cronicidad y evitar invalidez. A los viejos lo que más les interesa es mantener su calidad de vida, autonomía e independencia. Estos factores son importantes para conservarse integrados tanto como su familia como a la sociedad.

8. Los viejos no se preocupan necesariamente por la muerte.- De hecho a algunos les agrada la idea de morir. Lo que buscan es sacar el mayor provecho a los años o meses que le queden. Le temen a la soledad, abandono y a la falta de afecto de sus familiares. Es muy importante conocer el punto de vista del paciente respecto a sus propias perspectivas acerca de sus últimos años.

BARRERAS DE COMUNICACIÓN

Las principales barreras son la renuencia del paciente hacia los médicos y la alteración física y emocional producida por su enfermedad. Algunas sugerencias para eliminar obstáculos son:

a) La Sala de espera, consultorio y en general, el medio ambiente físico deben ser agradables, limpios y confortables. Así mismo el personal debe mostrar pulcritud, respeto, consideración y calidez en el trato con el paciente y su familia.

b) La atención personalizada incluye usar un título como; Don, Doña, Señor, Señora y el apellido, evitando usar expresiones impersonales o de conmiseración. El utilizar el trato adecuado promueve una atmósfera de equidad.

c) El médico debe presentarse y hacer sentir a su paciente que lo acepta y desea escuchar sus problemas, así como trabajar juntos en su solución. Si se trata de un médico de institución, debe expresar cual es su posición en la institución y qué papel jugará en su salud.

d) Proporcionar comodidad para el examen físico y confianza con la presencia de una enfermera.

e) Evitar interrupciones y llamadas telefónicas que hagan perder la continuidad de la consulta.

f) Estar sentado en un mismo nivel, los ojos del paciente con los ojos del médico. Este detalle promueve una gran confianza y fija la atención y fe del entrevistado.

g) Tocar al paciente con gentileza y calor, infunde seguridad y ánimo (aunque hay pacientes que no les gusta ser tocados).

h) Tratar de conservar la calma evitando apresurar la conversación. Algunos pacientes necesitan tiempo adicional para ordenar sus pensamientos, por ello, no debemos sugerir las respuestas ni hacerles preguntas en negativo. La distribución del tiempo en la primera consulta y subsecuentes debe ser muy bien planeada.

REDUCIR LAS BARRERAS EDUCACIONALES

Los niveles de escolaridad de los viejos son generalmente más bajos que los de sus hijos e incluso que los de sus nietos y aún, algunas personas mayores muy inteligentes pueden no estar suficientemente alfabetizados; esto debe tenerse en cuenta cuando se dan instrucciones por escrito. Una alternativa es usar diagramas o dar materiales impresos. SIEMPRE PASE A LA CONSULTA A SU PACIENTE ACOMPAÑADO POR UNO O VARIOS DE SUS FAMILIARES, y proporcione la información en un estilo calmado, afable, sencillo, y al mismo tiempo enfático.

REDUCIR LAS BARRERAS DE LA POBRE AUDICIÓN

Recuerde que alrededor del 50% de las personas mayores de 60 años presentan presbiacusia (disminución de la función auditiva) en diversos grados. Para compensarla es necesario:

a) Preguntarle siempre si lo puede escuchar con claridad.

b) Examine el conducto auditivo externo en los que tienen problemas de audición; puede tener un tapón de cerumen.

c) Si el paciente usa un aparato para la sordera (prótesis auditiva) asegúrese que funciona y de que lo está entendiendo.

d) Hable en tonos graves ya que la presbiacusia disminuye la audición de tonos agudos.

e) Evite gritar ya que se distorsiona el lenguaje, es desagradable para el escucha y puede malinterpretarse como regaño o enojo, además de que lo van a escuchar fuera de consultorio. Al anciano no le agrada, le molesta y a veces le ofende que se le señale abiertamente alguna deficiencia.

f) Refuerce el discurso con gestos, diagramas, materiales escritos y explicando a familiares.

g) No pierda el hilo de la conversación y alerte al paciente cuando vaya a cambiar de tema; asegúrese de que haya entendido, pidiéndole que le repita lo que Usted le indicó, con sus propias palabras.

REDUCIR LAS BARRERAS VISUALES

Los trastornos visuales son muy comunes conforme avanza la edad y pueden ser enfocados de varias maneras:

a) Asegure una buena iluminación y que Usted esté bien iluminado. Evite la penumbra.

b) Verifique si el paciente usa sus anteojos y si es así, que los esté usando en la consulta.

c) Asegúrese de que el paciente esté a una distancia en que lo enfoque y distinga claramente.

d) Asegúrese de que alcanza a leer su escritura y escriba lo más claro. De ser posible escriba en máquina eléctrica o impresora de la computadora.

e) Cuando utilice materiales impresos, utilice tipos más grandes que los que se utilizan para pacientes de otras edades.

f) Si el paciente es ciego y tiene serios problemas para leer, utilice audio cassettes e instruya al familiar que lo atiende.

RECOMENDACIONES PARA REALIZAR LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica bien realizada sigue siendo la base de un buen diagnóstico y manejo en el paciente geriátrico. Esto constituye un reto para los médicos ya que implica paciencia, tiempo y un amplio criterio de comprensión a la naturaleza tan particular de los viejos.

La gran variedad de personalidades y características de los mayores nos debe hacer meditar en una gran flexibilidad para adaptarnos al interrogatorio particular de cada uno de ellos/as. Algunas sugerencias son:

Siempre trate de obtener el mayor número de datos preliminares antes de la consulta. Son buenas estrategias, solicitar los expedientes anteriores, los análisis y los estudios (que la mayoría de las veces nos los entregan en desorden) revisarlos con antelación y ordenarlos en un folder; así como enseñarles a conservarlos en ese orden de aquí en adelante.

Otra buena estrategia es entregarles por anticipado cuestionarios para que los llenen en su casa (amplios y documentados) o en la sala de espera (relativamente cortos).

Trate de ser flexible a la secuencia que el interés del paciente marque. El está más interesado en sus síntomas principales y en su padecimiento actual, que en sus antecedentes familiares, esos pueden esperar para el final.

En el interrogatorio por aparatos y sistemas recuerde preguntar sobre los problemas más comunes en los pacientes geriátricos: insomnio, incontinencia, caídas, depresión, mareos, tinnitus, agotamiento.

Resista la tentación de interrumpir prematuramente, pero sea cortés y al mismo tiempo firme cuando su paciente es verborréico y se extiende demasiado en detalles no clínicos.

Procure utilizar cuestiones fáciles, de respuesta precisa y haga uso de preguntas de si o no. Por ningún motivo acepte respuestas vagas como: "hace varios años que estoy enfermo", solicite le especifique: "cuantos exactamente", o bien "he tomado muchas medicinas" sino "sus nombres y en que fechas".

Recuerde que el interrogatorio, es el que establece un buen rapport, y que en sí, puede ser terapéutico. Aunque para usted el paciente es uno de tantos, para el/la paciente, usted puede ser una de las personas más importantes de su vida. Escucharlo con atención y dejarlo que se exprese libremente es en sí una terapia. Recuerde de darle una oportunidad de hablar con Usted en forma privada, para que se exprese sin cortapisas.

Recuerde el "primum nil nocere"-primero no dañar. El viejo es uno de los individuos más vulnerables. El arma más tremenda puede ser "la palabra". Un comentario mal interpretado, un manejo rudo, una falta de sensibilidad puede ser la ruina para la salud; por otro lado, estudios peligrosos o molestos (arteriografías, colon por enema) constituyen agresiones que debemos valorar con prudencia. La iatrogenia será tratada más adelante.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Aún cuando el paciente sea mayor de edad, la historia familiar es de gran valor, en especial si consideramos que en esta etapa es donde aparecen más componentes familiares. Nos indica la posibilidad de que el paciente desarrolle condiciones que quizá ya están sufriendo sus hermanos u otros familiares y también el estado de salud de toda la familia. Es importante obtener informaciones sobre los hijos, nietos y bisnietos ya que en ellos podremos anticipar quienes van a apoyarlo en el presente o futuro.

ANTECEDENTES PERSONALES: Esta parte nos permite obtener información sobre actitudes, hábitos, estilos de vida, medio ambiente etc., lo que permite un entendimiento total del entrevistado. Al mismo tiempo favorece la relación médico-paciente, tanto por el interés demostrado, como por conocer la intimidad de la persona. Aquí es muy importante hacer anotaciones marginales de hechos de la vida, como número y nombre de hijos, fecha de la boda, eventos trascendentes, etc., para cuando al recibirlos en el futuro, el paciente aprecie que su médico lo tiene presente.

La parte relacionada con los antecedentes patológicos es también de suma importancia y debe ser investigada con esmero en cuanto a fechas y tipo de enfermedades e intervenciones quirúrgicas.

EVALUACIÓN FUNCIONAL: Esta parte es original en la geriatría y rehabilitación; en nuestro caso es fundamental para que el manejo geriátrico sea apropiado.

Se deben evaluar las Actividades de la Vida Diaria (AVD) que reflejan y afectan la salud y que repercuten en el tratamiento. Hay que investigar si puede alimentarse, bañarse, vestirse, ir al WC. Al mismo tiempo las Actividades de la Vida Diaria Instrumentales (AVDI) que son más complejas y requieren utilizar utensilios como en el caso de cocinar, ir de compras, realizar el aseo de la casa. Las AVD son el reflejo de la independencia y autonomía que son básicos en la calidad de vida por lo que son claves de diagnóstico. Ciertas condiciones patológicas como los problemas agudos las afectan dramáticamente y son una forma precisa de medir la evolución de los padecimientos crónicos.

EVALUACIÓN FAMILIAR Y SOCIAL: El medio ambiente familiar y social es crucial en el manejo geriátrico.

Es necesario conocer su vivienda, sus vecinos, amigos y en especial, su familia así como sus actividades sociales, su integración y reconocimiento por la sociedad. Una familia comprensiva que rodea de afecto, es un factor positivo que el anciano abandonado y menospreciado no tendrá aún con el mejor de los médicos. El ambiente de la casa, las escaleras, pisos resbalosos, etc., son factores que pocas veces se toman en cuenta. Los problemas familiares, legales y laborales, deudas, jubilación y retiro, etc., constituyen el eje sobre el que gira la frágil salud de nuestro paciente.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA: Los cambios psíquicos que trae consigo la involución física y aquellos que vienen como consecuencia de la disminución de capacidades de actividad y reactividad, aunados a las tensiones emocionales y los problemas familiares y sociales, son factores que van a incidir sobre la salud del paciente. Está comprobado que una buena salud mental es factor de longevidad y que los problemas emocionales aceleran los procesos degenerativos. La entrevista dirigida y alguna prueba como el Mini examen cognoscitivo son indispensables de realizar en los ancianos.

EVALUACIÓN ECONÓMICA: Aunque debe hacerse con mucho tacto para no herir susceptibilidades, es clave conocer que los ancianos son los grupos económicamente más débiles de la sociedad (aún los que parecen de buena posición) y en la mayor parte de los casos dependen de sus hijos. Este punto es importante en la prescripción de medicamentos y tratamientos, que por ser costosos no van a ser realizados. El retiro del trabajo productivo y la falta de capacidad generadora de ingreso son factores negativos para la salud.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

En pacientes adultos y jóvenes es muy fácil identificar los síntomas capitales y un solo padecimiento actual ya que las enfermedades presentan un cuadro clínico clásico. En los pacientes geriátricos hay una tendencia a presentar múltiples problemas crónicos y también los trastornos se presentan en forma atípica. Por lo tanto hay que tener un criterio muy orientado al campo de la vejez.

A este respecto, es importante iniciar el interrogatorio con preguntas como ¿Qué le sucede?, ¿Cuál es el motivo que lo trae a consulta? a fin de identificar cual es el problema clínico que más le concierne.

Aunque el síntoma principal no sea el problema más importante desde el punto de vista clínico, debe prestársele la debida atención. Por ejemplo: el paciente llega con un problema en el pie y en el examen médico se le encuentra la presión muy elevada; en este caso, la debida atención prestada al pie, será la base para que el paciente siga las indicaciones relativas a la hipertensión.

Eduque al paciente o a sus familiares a presentar por escrito una lista de sus problemas, dudas y preguntas. Ya que es muy común que dentro del consultorio olviden datos de suma importancia.

Cuando el paciente empieza a describir un trastorno específico, por ejemplo: si empieza a hablar de su diabetes, no permita que se desvíe a otro trastorno hasta que no se haya agotado el interrogatorio inicial. Recuerde que al final tendrá varios diagnósticos fundamentados en un ordenado interrogatorio y examen físico.

Evitar caer en el error de creer que todos sus síntomas y signos son consecuencia de la edad, y por lo tanto son irremediables. Busque siempre enfermedades tratables. Es frecuente que pasen ante nosotros anemias, hipotiroidismos, hipoglicemias, intoxicaciones medicamentosas, etc., de manera inadvertida, por omisión de este principio. Aún en los casos de confusión mental debemos buscar enfermedades tratables.

Hay que evitar también la tendencia de atribuir todos los síntomas a una sola enfermedad. La regla es que conforme avanza la edad existe mayor pluripatología.

El médico debe guardar una actitud positiva y optimista. Aún en los casos de mal pronóstico; no se debe desanimar, ni siquiera, si al parecer, obtiene solo minúsculos beneficios. Porque en el grupo geriátrico, una ligera mejoría, puede ser suficiente para aumentar el grado de función y la calidad de vida; en particular toda mejoría logra una mayor fe en sí mismo y los que lo rodean y en su médico.

Evitar prejuzgar el paciente geriátrico como crónico e irrecuperable. La patología de muchas enfermedades crónicas es irreversible, sin embargo, esto no significa que deban serlo sus secuelas físicas, emocionales, familiares y sociales. Al anciano no le agrada, le molesta y a veces le ofende que se le señale abiertamente alguna deficiencia.

Enfoque diagnóstico diferente. La enfermedad mental puede aparecer con síntomas orgánicos y la enfermedad somática puede aparecer con síntomas mentales. Un paciente deprimido puede ser por hipocalcemia y por el contrario, un paciente con síndrome cerebral puede estar deprimido.

Las condiciones patológicas pueden no presentar sus signos y síntomas claros, por ejemplo: es común no encontrar fiebre elevada ni leucocitosis en neumonía o peritonitis. Es más bien una sagacidad geriátrica que una sagacidad teórica la que diagnostica los cuadros atípicos.

Hay que borrar el error de que hay "enfermedades propias de la vejez". Las enfermedades de los viejos son las mismas que ocurren en todas las edades; el hecho es que algunas son más frecuentes y adquieren características propias en la vejez, por ejemplo: Parkinson, incontinencia, demencia, etc.

Considerar la diferente evolución y curso de la enfermedad. En el paciente de edad, las evoluciones pronosticadas en los tratados médicos, rara vez se cumplen al pie de la letra. El diferente grado de involución de los órganos, pluripatología, farmacodinamia alterada, efecto de acumulación, hábitos nutricionales, mayor frecuencia de complicaciones y los factores psicológicos y ambientales, influyen en gran medida en la evolución. Sin embargo, es regla general, la tendencia a convertirse en procesos crónicos y a tener la invalidez como estadio predecesor del final.

Uso de medicamentos. Constituye uno de los problemas más serios en el manejo de los pacientes geriátricos. La iatrogenia medicamentosa en la tercera edad, es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en el mundo. Por ello, el médico debe ser muy cuidadoso en el número de medicamentos y sus dosis, así como tener un conocimiento muy preciso de sus reacciones secundarias, toxicidad, efectos colaterales etc., a fin de prevenir mayores complicaciones. Es crucial en el interrogatorio averiguar que medicamentos está tomando el paciente y en qué forma. Es común que el anciano tome muchos fármacos prescritos por varios médicos diferentes (cardiólogo, psiquiatra, urólogo, internista, etc.), así como otros de libre prescripción, además de los remedios caseros. También se debe averiguar alergias medicamentosas. Se deben solicitar todas las recetas de médicos anteriores a fin de evitar duplicar medicamentos ya utilizados o interacciones con algunos cuya prescripción es de por vida (ej: digital, glibenclamida).

Una buena estrategia es solicitarle que tanto la primera vez como las subsecuentes, traiga siempre todos los medicamentos que está tomando. De este modo podremos no solo cerciorarnos de su consumo, sino también, contar los sobrantes y así llevar un mejor control. Con esta técnica se evitan muchos fracasos terapéuticos.

Pregunte a los familiares y cuidadoras de que manera llevan el control de sus medicamentos (lista, apuntes), si el paciente lo hace por sí sólo o si existe una persona responsable de proporcionarle sus fármacos.

Por lo antes expuesto es recomendable que las recetas no excedan de cuatro a seis medicamentos, así mismo los horarios deben ser accesibles y no tan disparejos pues aunque no estén solos, debemos tener en cuenta los problemas y el entorno en el que vive.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y AUTOCUIDADO

La nueva estrategia de la Organización Mundial para la salud, desde el año 1983, es lograr una filosofía de responsabilidad en la participación activa para la obtención de la salud.

a) Los individuos deben educarse en los conocimientos y procedimientos a su alcance para conservar y mejorar su salud, al mismo tiempo que evitar provocarse daños.

b) Los profesionales de la salud deben convertirse en educadores de sus pacientes y de la comunidad.

c) Los familiares y demás miembros de la sociedad deben ser colaboradores en los procesos de salud de su propio entorno familiar y de la colectividad.

La mayoría de los pacientes geriátricos están interesados en obtener información y entender sus problemas médicos así como participar en su control y manejo. También es común que los familiares estén ávidos de ser informados.

Existe una tendencia errónea entre el cuerpo médico de considerar una pérdida de tiempo, el proporcionar información detallada al paciente o a la familia. Este enfoque debe transformarse en una corriente de comunicación, facilitada con términos sencillos y accesibles. La educación para la salud representa una excelente inversión clínica que asegura adherencia al tratamiento, bienestar psicológico y mayor fe en el médico. El médico que responde la pregunta "¿Qué tiene mi mamá?" con un - ¡Eso a usted no le interesa, siga mis indicaciones! - es un médico poco actualizado.

Identifique y discuta los estilos de vida, en especial dieta y ejercicios con indicaciones sencillas y precisas, sobre como optimizarlos (ver más adelante).

Recuerde que aunque otros miembros del equipo de salud son importantes en educar al paciente (enfermera, psicoterapéuta), la mayor credibilidad es otorgada al médico.

Estimule a los pacientes a hacer preguntas y al responderles, referirlos a otras fuentes de información donde puedan dirigirse. A algunos pacientes les da pena pedir información porque piensan que serán amonestados.

Utilice diversos mecanismos de información: hojas impresas, folletos, dibujos, diagramas, audiocasetes, videotapes.

Enseñe al paciente y su familia a tomar notas y a traer toda su información por escrito, así formarán un expediente propio y no habrá dudas de que no entendieron las indicaciones.

Sea repetitivo en sus comunicaciones y siempre utilice un lenguaje fácil de entender, Utilice mucho los ejemplos y analogías. Tenga siempre láminas anatómicas disponibles.

Siempre pida al paciente o sus familiares que le repitan lo que les explicó a fin de asegurarse que lo comprendieron, tenga cuidado, el viejo es muy susceptible y no debemos hacerlo pensar o sentir que dudamos de su capacidad de comprensión.

Felicítelos y reconózcales su esfuerzo y participación a modo de reforzamiento. Hágales saber que la mejoría y el éxito de su tratamiento es en gran medida gracias a que obedecieron fielmente las instrucciones.

La explicación del diagnóstico es crítica para que cumplan con sus planes terapéuticos. El no saber lo que está funcionando mal en su cuerpo puede provocar malestar.

Es importante conocer con antelación hasta donde el paciente desea saber, si es conveniente informarle y si tiene la debida capacidad cultural e intelectual para ser informado. Este punto debe ser discutido con la familia, sin embargo, en todos los casos hay que dar cierta información ya que es un modo de que el paciente perciba que es tomado en cuenta y de que entienda de qué manera van a actuar cada uno de los componentes del tratamiento.

Siempre hay que verificar la aceptación a seguir las indicaciones; muchos de ellos pueden asegurar que se van a inyectar o que harán los ejercicios y una vez en su domicilio se rehúsan a cumplir con lo acordado.

Hay que explicarles cuales son los beneficios que obtendrán con el medicamento o con el estilo de vida recomendado y darle una aproximación del tiempo en que sentirán la mejoría.

Hay que ser extremadamente claro en los medicamentos que deben tomarse por largo tiempo o "de por vida" ya que un error fatal es suspenderlos "porque el paciente ya se sentía bien". En casos de tratamientos limitados, se debe especificar el número de cajas, la cantidad de comprimidos y marcarles que llevan un número x de pastillas o de ampolletas, planeadas para durar un x tiempo.

Hay que identificar entre los acompañantes un responsable de que el tratamiento se cumpla y que esta persona será el contacto directo con el médico.

Cuando el paciente sea referido a otro especialista hay que asegurarle que eso no significa que se le está abandonando, por el contrario, se busca acelerar su mejoría.

Cuando se refiera a una cirugía, hacerle entender que la edad no es una contraindicación para la intervención quirúrgica debido a que los avances tanto en las técnicas de anestesia como quirúrgicas han modificado favorablemente el pronóstico de la cirugía en los pacientes geriátricos.

Educar, estimular involucrar a la familia y la comunidad en su participación activa en el manejo de los problemas crónicos, como parte de equipos colaborativos tanto en el seno familiar, como en grupos de autocuidado y autoayuda (diabéticos, hipertensos, dementes, etc.) en su comunidad.

La mayoría de los viejos tienen familiares que los quieren y que los cuidan con celo y dedicación, otros tienen amigos y vecinos que están dispuestos a colaborar. Estos recursos pueden ser bien aprovechados por medio de comunicación en la educación para la salud.

Hay que evitar la intromisión de aquellos familiares que interfieren con consejos equivocados, recomendando yerberos, remedios caseros, brujerías y otras prácticas ortodoxas y lesivas para la salud y economía del paciente.

Tenga respeto y consideración por el estrés al que se ven sometidos los familiares y cuidadores de los pacientes crónicos, deteriorados, inválidos y con padecimientos mentales. Recuerde que solamente aquél que convive y cuida a un anciano, sabe el sacrificio que está realizando.

Saber fomentar entre los pacientes la práctica del altruismo como una de las actividades con mayores efectos benéficos en la lucha contra su enfermedad, y como medio para prolongar la expectativa de vida.

MEDICINA PREVENTIVA EN LA VEJEZ

El fomentar los conceptos de Medicina Preventiva tiene como misión evitar la aparición de ciertas condiciones y/o retardar al máximo su aparición. Los conceptos profilácticos deben ser manejados por el médico tanto a nivel individual como en programas de orientación a la población, basados en los tres niveles de Laevell y Clark.

1. Nivel Primario.- programas abiertos a la población, chequeos periódicos, higiene, estilos de vida.

2. Nivel Secundario.-programas específicos a ciertas patologías: diabetes mellitus, hipertensión arterial, artritis reumatoide.

3. Nivel Terciario.-programas para prevenir o retrasar progresos o recaídas en secuelas de procesos establecidos: rehabilitación del infarto al miocardio, evento vascular cerebral.

Reconocer y promover los daños causados por el tabaquismo. El tabaco es el enemigo más terrible para la salud. El humo del cigarro contiene contaminantes que producen peroxidación de todas las membranas celulares del organismo. Como médico, le recuerdo que es inadmisible este hábito dañino en un profesional de la salud, y como educador, usted tiene la obligación de combatir este vicio, en particular en los pacientes geriátricos.

Es imperativo recomendar el ejercicio periódico, constante y moderado, como una forma segura de promover el bienestar y evitar las enfermedades. El más recomendable en la vejez es la caminata de 30 a 40 minutos, diariamente o tres veces por semana.

La lucha por el alcoholismo debe ser otra de las corrientes de educación para la salud que todo médico tiene la obligación de insistir dentro de su práctica profesional.

A todo paciente obeso que tengamos que tratar, debemos hacerle reflexionar sobre el papel que su exceso de peso, tiene en el desarrollo de su/s enfermedad/es y de que para su correcto tratamiento, deberá participar activamente con una dieta apropiada de reducción de peso. Todo médico debe mantener una cruzada constante contra la obesidad, por sus terribles efectos para la salud y la expectativa de vida.

TÓPICOS ESPECIALES

EL PACIENTE CON CONFUSIÓN MENTAL

La vasta mayoría de los viejos conservan casi intactas sus facultades mentales, sólo muy pocos muestran decadencia en su función cognoscitiva. Sin embargo, es un hecho que las enfermedades demenciales son más frecuentes conforme se aumenta la expectativa de vida, por lo que en los años venideros seremos testigos de un radical incremento en la incidencia de los trastornos mentales, en especial la enfermedad de Alzheimer.

Así mismo, en la edad avanzada, varias condiciones patológicas pueden causar deficiencias cognoscitivas temporales reversibles (delirium), por lo que se ha insistido en buscar ante un paciente confuso, condiciones tratables y dejar el diagnóstico de Alzheimer como de exclusión.

Cuando el médico está frente a un paciente con alteraciones mentales:

Busque intencionalmente datos neurológicos, pudiera ser que el paciente confuso presente un evento vascular cerebral.

Sea muy cuidadoso al obtener la información, sobre todo cuando las respuestas son ambiguas; siempre tenga la presencia de un familiar que avale la certeza.

Use un lenguaje simple y directo. Haga una sola pregunta y espere una sola respuesta. Considere usar preguntas cuya respuesta sea sí o no.

Verifique si el paciente escucha pero no entiende, remarque muy bien sus frases.

Si el paciente sabe leer, pídale que lea un párrafo o las instrucciones que le está dando.

Haga un seguimiento por medio de llamadas por teléfono a la casa del paciente a fin de verificar que se está siguiendo las instrucciones y que la familia está colaborando.

Disponga en su historia clínica de pruebas sencillas para evaluar la función mental y aplíquelas de un modo que el paciente las considere como método de exploración de alguno de los síntomas expresados (ejemplo: "Usted mencionó que tenía problemas menores, vamos a averiguar un poco acerca de ello").

Estimule al paciente en las respuestas y trate de no mortificarlo si no responde correctamente.

Las pruebas psicométricas tienen ciertas limitaciones relacionadas al nivel educacional del paciente que pudiera hacer creer que ciertos analfabetos pudieran aparecer como con problemas cognoscitivos.

La prueba más sencilla y efectiva, recomendada para pacientes geriátricos, es el MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE FOLSTEIN que se incluye como anexo al final del manual.

Tenga en cuenta que todos los ancianos tienen problemas para recordar información, como nombres, números de teléfonos y en especial "donde dejó las llaves". Estos datos de memoria reciente, son en la mayoría de los casos debido a falta de método para recordar (ejemplo: anotar en una agenda, tener en un sitio fijo las llaves), y no significan expresamente un problema mental.

Entre las patologías más comunes que producen síntomas mentales tenemos: evento vascular cerebral, iatrogenia medicamentosa (psicotrópicos, hipotensores, antidepresivos), infecciones, depresión, trastornos psicoafectivos, desórdenes endocrinos, deshidratación, hematoma subdural, hidrocefalia normotensa.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Cuando el diagnóstico es de Enfermedad de Alzheimer existe un debate sobre qué es lo que se le debe decir al paciente. La respuesta depende del nivel cultural del paciente, tipo de familia, lo que el paciente desea saber y su estado mental. Una alternativa sería decirle que tiene un problema de memoria con posibilidad de empeorar por lo que él debe hacer planes a fin de arreglar su situación personal antes de que el proceso avance.

En un paciente geriátrico realista y bien preparado, cuando se le informa en una etapa en que su cognición está en buen estado, le permite adoptar una actitud positiva, aunque siempre existirá la posibilidad de que presente reacciones emocionales adversas.

Cuando se trate de informar a la familia de este diagnóstico o de cualquier diagnóstico de tipo geriátrico, lo más recomendable es hacerlo llamando a todos los miembros a una conferencia familiar o a una junta médica. Esta táctica evita malas interpretaciones, incredulidad de los que no asistieron, comentarios negativos acerca de la capacidad de quién está haciendo el diagnóstico y búsqueda de opiniones de gente poco calificada (curanderos, charlatanes etc.).

La educación a los familiares y a los cuidadores sobre la atención que deben prestar y sobre la evolución, que se espera tome la enfermedad, es fundamental para mejorar la calidad de vida del paciente.

Las modificaciones y adaptaciones en la vivienda (barandales, pasamanos, sujetadores en el baño, etc.) así como rutinas de ejercicio y nutrición apropiada deben ser parte integral del manejo.

Se debe estimular a los familiares a obtener más información acerca de la Enfermedad de Alzheimer y a prepararse sobre lo que vendrá, por ejemplo: buscar enfermeras especializadas o incluso una residencia psicogeriátrica apropiada para todo lo que requiera su ser querido.

Recuérdeles que quienes prestan cuidados a estos pacientes, reciben un estrés mayor, que debe ser compensado con ejercicio, buena nutrición y un descanso programado; ya que en caso de no protegerse, sufrirán problemas físicos y emocionales.

Cuando sea de su conocimiento, recomendarles grupos de apoyo, materiales de lectura y en especial, ofrézcales su comprensión y su consejo.

Aliente a los cuidadores a mantener serenidad, conservar el sentido del humor y reconocer que aún ante estas enfermedades, la vida ofrece gratas satisfacciones.

EL PACIENTE TERMINAL Y LA MUERTE

Existe una especialidad llamada Tanatología que estudia lo relacionado a la conducta del médico, familiares y cuidadores en el período que antecede a la muerte del individuo. Es conveniente obtener información al respecto.

La mayoría de los pacientes geriátricos y en particular los de edad avanzada han pensado en la cercanía de su muerte y quieren discutir sus propios puntos de vista por lo que respecta a su atención terminal.

Se debe buscar la oportunidad para que el paciente exprese sus pensamientos y de este modo se libere de sus traumas y miedos hacia un evento que a fin de cuentas es el más natural de la vida, después del nacimiento.

Asegure el paciente que la medicina ha hecho progresos a fin de que el dolor y el sufrimiento de la enfermedad sea minimizado y que aún en casos terminales es posible mejorar la calidad de vida.

Es muy apropiado tocar estos tópicos siempre con los familiares, así como solicitarles sus opiniones y deseos respecto a la atención terminal.

Se debe aconsejar a los pacientes terminales sobre la necesidad de arreglar sus situaciones financieras, seguros, testamentos, deudas, etc., como un medio para olvidar el estrés físico y emocional que padecen y para evitar las disputas familiares.

Se debe reforzar mucho el aspecto familiar (es una buena época para solucionar conflictos, conceder perdones, promover visitas), así como estimular un mayor acercamiento espiritual; siempre teniendo en mente, que el mismo paciente así lo desee y eso le sirva como elemento psicoterapéutico.

SEXUALIDAD

La buena relación médico paciente favorece que en los intervalos de privacidad de las entrevistas se cree una atmósfera relajada para hablar de la sexualidad.

Este tema puede ser interrogado en forma directa, por ejemplo: ¿Está usted satisfecho/a con su vida sexual? o bien indirectamente con alusiones a la sexualidad en el matrimonio, en relación a la enfermedad y los medicamentos, por ejemplo "Algunos diabéticos pierden la fuerza sexual ¿Le ocurre eso a usted?" o "algunos medicamentos para bajar la presión provocan problemas . . . ¿Ha usted experimentado algo así?

Hay que borrar el error de que el paciente geriátrico no le interesa el tema de la sexualidad, así como el estereotipo de que es sexualmente inactivo.

Las personas mayores tienen más preocupación en el aspecto sexual (en especial los hombres) que lo que los médicos nos imaginamos. Es de gran utilidad estar actualizados en el tema, para poder ofrecer buenas alternativas ante las demandas de nuestros pacientes.

EL VIEJO MALTRATADO

Aunque usted no lo crea, un gran número de ancianos son víctimas del maltrato físico, psicológico y de otros tipos. Por miedo a represalias o por vergüenza no lo comunican a sus médicos. Algunas formas de saberlo son:

Pacientes con heridas pequeñas, moretones, rasguños, etc., y que no son explicables y a los que aparentemente les dan poca relevancia. Signos de abandono, mala higiene, negligencia y pobre nutrición.

Cambios en la actitud del paciente cuando su familiar o cuidadora entra o sale del cuarto.

Historia previa de violencia familiar del marido o cierto hijo o bien, señales de estrés emocional muy marcado en la persona que tiene a su cargo al paciente.

Cuando existe la sospecha de maltrato, éste debe ser investigado a solas con el paciente y posteriormente con mucho tacto con el responsable; teniendo en mente que lo negará y le echará la culpa al estado mental del anciano.

Es conveniente discutir en junta familiar y con un tono constructivo todo lo relacionado con los casos de maltrato al paciente.

LA VISITA A DOMICILIO

En los pacientes geriátricos de edad avanzada es necesario esta práctica médica, sin embargo, cada día es más difícil de realizar por las dificultades en el transporte y desplazamiento, sobre todo en las grandes urbes.

Haga saber claramente al paciente cuáles son sus posibilidades respecto a las visitas a domicilio y en qué casos es cuando Usted estará dispuesto a realizarlas.

En caso de que Usted no pueda o no realice visitas a domicilio, considere la alternativa de que un miembro de su personal: pasante, enfermera, trabajadora social, etc., pueda realizar la visita en su representación.

Aproveche las visitas a domicilio para recabar información sobre el medio ambiente, funcionalidad personal, interacción familiar, estado socioeconómico. Sus hallazgos serán de gran importancia en el diagnóstico y tratamiento. Aproveche para conocer los estilos de vida y particularmente el tipo y la preparación de los alimentos.

La visita a domicilio y la Atención domiciliaria por parte del médico y del equipo multidisciplinario están llamados a ser en el próximo siglo las alternativas de mayor éxito para el manejo de los pacientes geriátricos, ante los altos costos de la institucionalización y la despersonalización de los servicios hospitalarios y hogares geriátricos, así como la preferencia de los ancianos para permanecer en sus hogares.

LA NUTRICIÓN EN LA TERCERA EDAD

Uno de los aspectos donde el médico debe ser un gran educador es el relacionado con una adecuada alimentación. Es algo que los pacientes siempre solicitan con interés por lo que es indispensable contar con impresos o dar indicaciones muy precisas. Independientemente es importante evitar el ayuno prolongado, identificar las causas de desnutrición e indicar el apoyo nutricio tempranamente.

El más grave problema en nuestro país en relación con la salud se deriva de unos hábitos culturales erróneos, derivados de una alimentación alta en grasa y baja en fibras, que determina que dos de cada tres mexicanos presente problemas de obesidad y desnutrición. El impacto físico y psicosocial se manifiesta en los padecimientos crónico degenerativos en la tercera edad. La obesidad está en relación directa con prácticamente todas las enfermedades de la vejez: diabetes, hipertensión arterial, arteriosclerosis, y en forma indirecta con otras como osteoartritis, enfisema, etc.

Además de los aspectos culturales y tradicionales de nuestra comida a base de antojitos, dulces, frituras y fritangas, tenemos el hecho de que no se realizan programas dirigidos a la población sobre la forma adecuada y el tipo de nutrimentos que debemos ingerir. Se nos dice que tomemos una buena alimentación pero ni siquiera en las escuelas de medicina se nos dan cursos de nutrición. Esto determina que exista una gran controversia sobre los sistemas correctos de nutrición. En 1992 se llevó a cabo una gran revolución en la pirámide alimentaria que modificó sustancialmente los criterios nutricionales.

Según los nuevos criterios, la nutrición debe ser: baja en grasas y alta en fibra e Hidratos de carbono. Los requerimientos diarios de energía para los ancianos se calculan de acuerdo con peso, sexo, estatura y grado de actividad. El promedio es de 1500 a 2000 calorías por día.

La preparación que adquiera el médico respecto a la nutrición en la vejez será la piedra angular de todo tratamiento geriátrico. Se considera que el 50% del aporte calórico debe provenir de carbohidratos (30% de carbohidratos complejos y 20% de los carbohidratos de la fruta y la leche). La nueva pirámide nutricional está constituida por seis grupos de alimentos:

1. GRANOS: Pan, tortilla, cereal, arroz, pastas, elotes, papas, palomitas de maíz, pan integral, etc., en un promedio de 6'a 11 porciones por día de 80 calorías cada una (carbohidratos complejos).

2. FRUTAS: De todo tipo, en un promedio de 4 a 6 porciones por día (una pieza o una taza de fruta picada) de 60 calorías por porción, (carbohidratos simples).

3. VEGETALES: De todo tipo, en un promedio de 4 a 6 porciones por día (una taza de vegetales crudos o media taza de vegetales cocidos) de 25 calorías por porción.

4. PROTEÍNAS: Carne de res, pescado, pollo ternera (seria limitación al consumo de la carne de cerdo) en un promedio de 6 porciones de 30 gramos cada una para un total de 180 gramos por día. En este nuevo sistema nutricional se consideran: el queso descremado como equivalente a 30 gramos y a los frijoles el equivalente de un plato a 60 gramos. Por lo tanto si se consumen: huevo, queso y frijoles se deberán restar a los 180 gramos de carne recomendados al día. Cada porción proteica de 30 gramos de carne, huevos, queso y frijoles corresponde a 55 calorías por porción.

5. LECHE: En todas las edades y en especial en la tercera edad se deben ingerir dos porciones de leche descremada (1 taza de 200 mi.) de 90 calorías por porción, (proteínas y carbohidratos). 

6. GRASAS: Se deben incluir de 3 a 5 porciones de grasa (seis cacahuates, seis nueces, un cuarto de aguacate, o una cucharada de mantequilla, crema, aceite vegetal, margarina) por día, de 45 calorías por porción.

El médico debe considerar que todo proceso patológico en un paciente geriátrico se asienta en un organismo deteriorado, en franco catabolismo, en condiciones adversas y con pérdida del apetito como uno de los síntomas capitales. Se considera que un manejo apropiado debe siempre incluir la prescripción de suplementos proteicos vitamínicos.

Uno de los mayores avances en el manejo de los pacientes geriátricos es la aparición en el mundo farmacéutico de los alimentos líquidos tipo SUSTACAL que proporciona una alimentación completa y balanceada que permite una rápida recuperación, un eficaz manejo del problema nutricional a un bajo costo y una buena aceptabilidad a pesar de las diferencias personales y culturales de los pacientes. Estos productos pueden ser ingeridos por vía oral, a través de sondas nasogástricas o gastrostomías.

Se puede decir que el manejo del paciente geriátrico tiene dos épocas: antes y después de la aparición de la alimentación líquida.

La utilización de los alimentos tipo SUSTACAL que son de alto contenido proteico es más recomendable que los de otros tipos similares que son de alto contenido calórico y no proteico.

Existe una variedad de alimentos líquidos diseñados para enfermos muy deteriorados físicamente o bien con patologías específicas: mal absorción de grasa (Lipisorb), Anorexia (Deliver 2.0), diabéticos, etc. Existen otros productos nutricionales para uso parenteral que son también de gran utilidad en pacientes inconscientes o con severo deterioro físico. Su manejo es más bien dominio del especialista.

El uso de la alimentación líquida tiene como ventajas:

Mejoría del vigor físico

Mejoría del estado general

Mayor vitalidad

Mejoría del apetito

Mejoría del estado mental

Hace innecesario prescribir tónicos

Hace innecesario prescribir vitaminas inyectables

Son agradables en su sabor

Son de fácil digestión

Carecen prácticamente de efectos secundarios

Carecen de toxicidad

Son de bajo costo

El MEDICO Y EL PACIENTE GERIÁTRICO OBJETIVO DEL MANEJO CORRECTO

El objetivo es conservar la función, minimizar cronicidad y evitar invalidez. Los procesos patológicos en el paciente geriátrico tienden a la cronicidad y terminarán por producir invalidez. Por tanto, el tratamiento no se enfocará únicamente hacia los procesos patológicos (generalmente pluripatología), sino además a conservar la función, mejorar la cronicidad al máximo y principalmente evitar la invalidez. Las cada vez más frecuentes patologías crónicas nos llevan a revalorar el concepto de "tratamiento geriátrico". Lo cual deberá enfocarse en el contexto de medicina integral a todo el organismo a fin de reducir al mínimo, aliviar, prevenir o incluso eliminar los efectos adversos y sociales indeseables de las enfermedades en la vejez, así como retardar al mínimo la incapacidad permanente y la dependencia. El concepto ideal es mantener al paciente geriátrico con una buena calidad de vida, autosuficiente e independiente en su hogar, en la familia o la comunidad el mayor tiempo posible, dejando la institucionalización como el último recurso de atención médica, únicamente cuando sea estrictamente indicado.

Los planes terapéuticos no deben centrarse únicamente en la prescripción de medicamentos. El correcto manejo geriátrico debe incluir:

a) Orientaciones nutricionales precisas.

b) Indicaciones sobre estilos de vida (ejercicio, no tabaco, no alcohol, control de peso, etc.).

c) Orientación psicológica

d) Normas de medicina de rehabilitación (bastones, apoyos, barandales).

e) Asegurar participación familiar

f) Involucrar al sector informal (amigos, vecinos, comunidad).

g) Utilizar en forma adecuada al sector formal (IMSS, ISSSTE, DIF). 

h) La participación del área de Trabajo Social

i) La atención en equipo multidisciplinario (enfermera, psicólogo, odontólogo, fisioterapeuta, trabajadora social, etc.)

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

De Nicola Pietro. Geriatría Editorial El Manual Moderno. Primera Edición 1985. México, D.F.

González Aragón G. Joaquín. Manual de Autocuidado. Aprendamos a Envejecer Sanos. Editorial Costa Amic. Tercera Edición 1995. México, D.F.

Langarica Raquel. Gerontología y Geriatría. Editorial Interamericana. Primera Edición. 1984 México, D.F.

Lazcano, Reig. Psicología y Envejecimiento. Editorial Revista Psicología. Primera Edición 1995. México, D.F.

Lozano Cardoso Arturo. Introducción a la Geriatría. Editorial Méndez Editores. Primera Edición 1992. México, D.F.

Moragas Ricardo. Gerontología Social. Editorial Herder. Primera Edición 1991. Barcelona España.

Salgado Alberto-Guillén Francisco. Manual de Geriatría. Editorial Salvat. Primera Edición 1994. Madrid, España.

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