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lunes, 25 de marzo de 2013

Artículo publicado en la revista Para la Salud en mayo de 2001

Nutrición Antienvejecimiento 

Autor: DR. JOAQUÍN GONZÁLEZ ARAGÓN Especialista en Geriatría y Gerontología Director y Fundador del Instituto Mexicano de Estudios en Longevidad Ahora que la ciencia habla de nutrigenómica y epigenética es el momento de analizar este artículo del Dr. González Aragón publicado en Mayo del 2001. 
Es de las publicaciones pioneras en esta materia. El término "nutrición antienvejecimiento" se acuñó para denominar a todos los elementos o compuestos que actúan a nivel atómico y molecular en los complejos mecanismos bioquímicos que constituyen la nutrición, determinan la formación de la materia y sus transformaciones en energía, de acuerdo con las leyes de la termodinámica. Esta continua transformación es la que determina la formación y la conservación de la vida. La bioquímica de la nutrición analiza las propiedades de los múltiples nutrientes que determinan el desarrollo y que influyen en todas las funciones del organismo y definen su envejecimiento. Actualmente, se sabe que existen tres tipos fundamentales de macronutrientes: carbohidratos, grasas y proteínas (cuya función es producción de energía, formación de tejido nuevo y la reposición o restauración del tejido deteriorado). Más allá de estas tres variedades principales, existen los micronutrientes entre los que se encuentran las vitaminas, (las cuales actúan como catalizadores de los procesos químicos vitales) e infinidad de moléculas: aminoácidos, oligoelementos, enzimas, coenzimas, cofactores, etc., que desempeñan un papel determinante en la estructura de materia viva y en la homeostasis o equilibrio del medio interno del organismo y por ende, de la salud. Estos micronutrientes son motivo de investigación debido a que no obstante que las cantidades requeridas sean mínimas, tienen efecto y acciones de capital relevancia en los procesos biológicos que regulan funciones tan delicadas como la expresión genética, síntesis de proteínas contra los radicales libres, radiaciones, rayos ultravioleta, humo del cigarrillo, contaminación, etc. Estos micronutrientes son factores esenciales para el manejo de situaciones patológicas como la obesidad, síndrome de fatiga crónica, enfermedades como diabetes, osteoporosis, artritis reumatoide, hipertensión arterial, infarto, tromboembolia demencia senil y, finalmente, participan en procesos como la prevención del envejecimiento prematuro a patológico y cáncer. El médico es el profesional de la medicina calificado para determinar las normas a seguir en la educación y promoción de la salud en el aspecto de la medicina preventiva y el más calificado para el manejo de los fármacos para el tratamiento de sucesos patológicos o enfermedades; debe trabajar en conjunto con el nutriólogo en el diseño de las dietas en las que se incluirán los nutrientes, medidas de apoyo tanto para el diagnóstico como para la atención y rehabilitación. Dentro de estos aspectos tanto preventivos como curativos y de maneo, los nutricionales adquieren una importancia capital ya que constituyen la piedra angular sobre la que gravitará la salud del individuo. La nutrición bioquímica integral dirigida a ciertas condiciones particulares o ambas es un óptimo complemento al tratamiento médico sin interferir con las acciones farmacológicas. Actualmente se da nutrioterapia preventiva, de tratamiento y de rehabilitación o recuperación. La nutrición anti-envejecimiento se basa en el principio biológico de que nuestro organismo en su gran complejidad tiene necesidad de mínimas dosis de prácticamente todos los elementos existentes en la naturaleza ya sean solos o en combinación, formando compuestos: enzimas, cofactores, vitaminas, aminoácidos, etc. además de los consabidos carbohidratos, grasas y proteínas. Si se tiene en consideración que una alimentación sintética, como la acostumbrada, presenta carencias de diversos de los componentes bioquímicos, este hecho tendría repercusiones sobre el funcionamiento del organismo y la salud de las personas. Cuando estos micronutrientes se agregan como suprementos nutricionales se observan mejorías notables en individuos jóvenes o viejos, sanos o enfermos. Las sustancias aportadas en las fórmulas no son medicamentos, por tanto carecen de efectos secundarios tóxicos o indeseables en sus dosis recomendadas. En los procesos bioquímicos y metabólicos se consumirán las cantidades requeridas y el resto se eliminará por la orina y otros emuntorios. Estos suplementos nutricionales no interactúan con los productos farmacológicos de prescripción habitual por el cuerpo médico; sin embargo, en el caso de estar en tratamiento farmacológico, siempre es recomendable consultar al médico. Las informaciones contenidas en este artículo no tienen la intención de ser una prescripción médica. Todo intento de diagnosticar y tratar una enfermedad debe estar bajo la dirección y supervisión del médico tratante. Micronutrientes bioquímicos Para entender el mecanismo de acción de los micronutrientes, es necesario partir de las siguientes bases científicas: 1. El cuerpo humano está formado por aparatos y sistemas; digestivo, respiratorio, circulatorio, nerviosos, endocrino, etcétera. 2. Los aparatos y sistemas están formados por órganos; cerebro, hígado, corazón, huesos, etcétera. 3. Los órganos están formados por tejidos; sanguíneo, epitelial, conjuntivo, nervioso, muscular, etcétera. 4. Los tejidos están formados por células redondas, poliédricas, estrellas, y algunas son muy esécoañozadas (unidad biológica más pequeña con vida propia). 5. Las células están formadas por moléculas, materia viva: carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas, minerales y contienen organelos subcelulares. 6. Las moléculas están formadas por elementos de los cuales el fundamental es el carbono, junto con nitrógeno, oxígeno, sodio, potasio, hierro, magnesio, selenio, zinc y prácticamente todos los elementos de la tabla periódica que se combinan para formar compuestos: ADN, ARN, azúcares, lípidos, aminoácidos, que darán origen a materia viva. 7. Los elementos están formados por átomos (partículas diminutas). Cada átomo tiene un núcleo con carga positiva formada por protones y neutrones, posee además unas órbitas donde giran alrededor del núcleo o partículas con carga negativa llamadas electrones. Esta complejidad es un análisis de los distintos niveles estructurales en los que el proceso vital se desarrolla, es donde actúan los diferentes micronutrientes que forman parte del engranaje bioquímico, en que la nutrición desempeña el papel principal, para mantener un perfecto balance denominado homeostasis, que es la base del perfecto funcionamiento del cuerpo y la conservación de la salud. Los micronutrientes son piezas clave en los procesos bioquímicos y deben estar en proporción y cantidad adecuada para que las reacciones biológicas se efectúen con precisión. Algunos micronutrientes actuarán a nivel atómico, como los antioxidantes que bloquean los electrones nocivos (radicales libres) que se desprenden de las reacciones químicas biológicas. Otros son minerales como el potasio, fósforo, magnesio, selenio constituyen la materia prima para la elaboración de la estructura corporal y sus productos: hueso, anticuerpos, sangre, etc. Otros compuestos como los aminoácidos arginina y ornitina además de su papel estructural, son precursores de la hormona del crecimiento. Las vitaminas cuya función es la de catalizar los procesos bioquímicos, reflejan su carencia en procesos morbosos, como la vitamina B que es esencial para los nervios o la vitamina C que refuerza el sistema inmunológico. Algunos compuestos como el ácido aspártico, ARN y octacosanol, actúan a nivel de células, órganos y tejidos. Este análisis permite conocer que los diferentes nutrientes tienen acciones desde los niveles atómicos y moleculares hasta el celular y tisular o bien directamente sobre los órganos y tejidos. Pirámide Nutricional (Figura 1) El departamento de Agricultura de Estados Unidos de Norteamérica, el Departamento de Salud y Servicios Humanos y la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés), desarrollaron la pirámide nutricional tomando como guía una investigación sobre los grupos básicos de alimentos y los nutrientes contenidos. Esta tiene como finalidad mantener baja la ingestión de grasas saturadas, así como disminuir la ingesta de carbohidratos simples y sal. El objetivo es conservar a los individuos en su peso ideal y reducir los riesgos de padecer ciertas enfermedades, en especial las crónico degenerativas y el cáncer. La pirámide no pretende ser una descripción rígida sino una guía general que permita escoger una dieta saludable. Primer nivel: Estos alimentos son granos (pan, cereal, arroz, trigo, maíz, tortilla, pasta). Deben de constituir el 50% del consumo diario. Dependiendo de la necesidad calórica, de la actividad física o de un programa de reducción de peso; es aquí donde existe una mayor variación de las raciones desde 4 hasta 12. Segundo nivel: Está formado por alimentos de origen vegetal (verduras y frutas) que aportan fibra, minerales y vitaminas. Su consumo es de 3 a 5 raciones de verduras y de 2 a 4 raciones de frutas. Tercer nivel: Está formado por alimentos de origen animal: leche, yoghurt, queso, carne roja, aves, pescados y huevos; se incluyen por su alto contenido proteico, nueces, soya y frijoles. Cuarto nivel: Son alimentos ricos en calorías y de poco valor nutritivo: grasas saturadas, aceites, dulces, azúcar refinada (aderezos, mantequilla, crema, margarina, postres, pan dulce, mermeladas, galletas, frituras). Deben consumirse muy escasamente, estos componentes se encuentran esparcidos en las grasas y azúcares de los alimentos de los tres primeros niveles, que los aportan en forma natural. El número de porciones (una taza, una pieza de fruta, una rebanada, un vaso de leche), depende de las calorías requeridas. - 1600 calorías para personas sedentarias y adultos mayores. - 2200 calorías para niños y adolescentes, mujeres activas, varones sedentarios. - 2700 calorías para jóvenes, personas muy activas, y embarazadas. La Tabla 1 nos da una idea del número de porciones a consumir para obtener una dieta sana y adecuada dependiendo de la actividad y requerimientos calóricos. Orientaciones generales 1. Siempre se deben comer todas las variedades de alimentos, a fin de obtener energía, proteínas, vitaminas, minerales y fibra. Los alimentos de un grupo no pueden reemplazar aquellos en otro grupo y ningún grupo es más importante que otro, todos son necesarios. 2. Lograr un balance entre el consumo de alimentos y la actividad física. Esto permitirá alcanzar o mejorar el peso corporal y reducir los riesgos de padecer hipertensión arterial, enfermedad cardiaca, diabetes y cientos de tipos de cáncer. 3. Escoger una dieta baja en grasas saturadas y colesterol. A fin de mantener el peso ideal y reducir el riesgo de infarto al miocardio y cáncer. 4. Preferir una dieta moderada en dulce. El consumo exagerado de azúcares, contiene demasiadas calorías y muy pocos nutrientes; es generador de obesidad con todas sus consecuencias. 5. Reducir el consumo de sal, como medida para minimizar el riesgo de hipertensión arterial. 6. Consumir bebidas alcohólicas con moderación o evitarlas. Estas bebidas aportan calorías vacías, sin valor nutricional y con riesgos colaterales como propensión a accidentes, adicciones y cirrosis hepática. 7. Escoger una dieta abundante en vegetales, frutas y productos derivados de granos (carbohidratos complejos) La nutrición celular Un concepto fundamental es que la dieta es la alimentación que comemos todos los días y que la verdadera nutrición es aquello que llega a nuestras células. El dicho "somos lo que comemos" es una frase acuñada por Hipócrates que enfata la validez de la nutrición como disciplina científica legítima, a la que no se le ha dado el debido reconocimiento en las escuelas de medicina. La gente siempre ha sabido por espacio de siglos acerca de los beneficios de los alimentos para la salud. Moliere en el siglo XVII dijo "es necesario comer para vivir, no vivir para comer" Las células son los bloques de construcción que constituyen los órganos y tejidos del cuerpo humano. Se considera que los 100 trillones de células, altamente especializadas, requieren de agua, oxígeno y todos los nutrientes ya mencionados con densidad y diversidad nutricional para mantener una buena salud y evitar enfermedades degenerativas que aparecen con la edad. Adicionalmente, las diferentes células tienen requerimientos nutricionales especiales, por ejemplo, las del cerebro requieren de ácidos omega-3, Isa del sistema inmunológico, mayor aporte de carotenoides y vitamina C. Con el tiempo, las deficiencias nutricionales celulares pueden predisponernos a un envejecimiento prematuro enfermizo. Las células son como cuerpos en miniatura en el sentido de que necesitan recibir nutrientes, realizar su metabolismo y eliminar sus desechos. Cada una está rodeada exterior, asimismo, solo deja salir los materiales y productos metabólicos de desecho. El mantenimiento de este poder discrecional y selectivo es clave para la salud y vitalidad celular. Las células que los pierden las podríamos describir como desnutridas o constipadas, lo que las hace perezosas e intoxicadas, en virtud de que se entorpece la salida de los desechos con la consecuente acumulación de materiales de desgaste. En este caso, agotamiento del organismo y con el paso del tiempo, el desarrollo de enfermedades. En este contexto se destacan todos los suplementos de orientación celular que van dirigidos a los 100 trillones de células de nuestro organismo como los omega-3 de origen vegetal (Tre-en-en) y de origen animal (Aceite de salmón) que forman parte de la estructura de las membranas celulares asegurando su nutrición. Los antioxidantes liposolubles como los carotenoides, la vitamina E y los hidrosolubles como flavonoides y vitamina C son antioxidantes protectores de orientación celular, que protegen todas las células y estructuras extracelulares del ataque y el daño ocasionado por los radicales libres. Es recomendación, dar preferencia tanto a nutrientes como a suplementos nutricionales de orientación celular. Recuérdese si las células están bien, ¡Usted también lo estará! Plan nutricional anti-envejecimiento El Plan Nutricional Anti-envejecimiento, es el diseñado para crear una gran eficiencia en todos los sistemas fisiológicos del cuerpo. Al regular la función de los sistemas, órganos y células que envejecen, se incrementará la actividad de los mecanismos anti-envejecimiento y se conducirá la fisiología hacia niveles óptimos de rendimiento. En un mundo lleno de contaminantes, sujetos al estrés cotidiano, con las presiones de una vida agitada, con uso y abuso de organismo, se necesita dar un mantenimiento al cuerpo y esto se puede lograr afinando el sistema neuroendocrino, proporcionando nutrición adecuada a cada una de las células y protegiendo al ADN nuclear. Cuando esto se logre, se mantendrá la salud y la calidad de vida, más allá del concepto tradicional de que «basta para lograrlo con una alimentación completa y balanceada». La nutrición aislada no enfoca los aspectos celulares, cromosomales, moleculares, genéticos y electromagnéticos; sin embargo todos ellos deben forzosamente tenerse en cuenta, cuando se piensa en un proceso dinámico como lo es el envejecimiento. La longevidad se puede obtener con apoyo nutricional avanzado y científico que mejore el estado de nuestro medio interno, de las células del organismo como un todo y a cada una de sus partes. Además se necesita vitalidad y energía para mantener la exactitud de los procesos moleculares como serían la replicación y reparación del ADN y, por supuesto, la síntesis de las proteínas. Estos hechos determinan que la investigación nutricional, en búsqueda de la longevidad debe preservar las funciones vitales más allá de los niveles normales, ya que se requiere de una reserva extra de factores nutricionales, con altos valores de energía, para poder enfrentar los altos niveles de estrés físico, emocional y a los estresores ambientales. Por tanto debemos considerar: una alimentación completa y balanceada basta para sobrevivir, una alimentación anti-envejecimiento y con suplementos nutricionales protegerá de las enfermedades crónico degenerativas, aumentará nuestras expectativas y calidad de vida y retardará, detendrá o revertirá los efectos negativos y el deterioro del envejecimiento. Cuando se analizan los mecanismos genéticos de la longevidad encontramos que los factores genéticos son la clave que regula la eficiencia de los sistemas anti-envejecimiento. El envejecimiento seria portante, resultado de una deprivación progresiva de los nutrientes anti-envejecimiento que a la larga podría producir un deterioro de los procesos celulares de mantenimiento genético. Cuando la energía es escasa el cuerpo recurre a la autofagia, tomando minerales y proteínas de los propios órganos y tejidos para mantenerse, estos estados de baja energía propician la proliferación de los radicales libres que oxidan las membranas, mitocondrias y ADN celular. La regulación del sistema neuroendocrino y su funcionamiento armónico en los niveles endocrino, paracrino, autocrino e intracrino puede ser alcanzada por medio de los aportes nutricionales precisos que mantengan el estado tanto de la secreción como de los receptores hormonales. Este concepto representa uno de los mayores avances, ya que revoluciona las ideas sobre el uso de las multivitaminas simples y los complementos alimenticios. Las fórmulas ideales serían las diseñadas para actuar en cuatro niveles: 1. Nutrición proteica, aminoácidos. 2. Nutrición lípida y de ácidos grasos. 3. Nutrición antioxidante. 4. Nutrición cuántica. Nutrición proteica En las últimas décadas el énfasis en el campo de la nutrición ha sido en aportar proteínas en la forma de aminoácidos. Actualmente se ha reconocido la presencia de los pépticos bioactivos que son fragmentos hidrolizados proteicos conocidos como secretagogos, poseen acciones únicas y poderosas, anti-envejecimiento, actuando como hormonas o neurotransmisores; son parte de un sistema de retroalimentación que estimula la hipófisis para producir la hormona del crecimiento, que al llegar al hígado se convierte en IGF-1 (factor de crecimiento similar a la insulina), a partir de esos péptidos. La insulina y el glucagon también son hormonas peptídicas. Los péptidos bioactivos dictan una variedad de respuestas metabólicas. Los estudios informan que estos péptidos son superiores a los animoácidos y pueden mejorar la función inmune, disminuir la hipertensión y acortar el tiempo para recuperarse de una enfermedad. Esta forma de proteína puede mejorar también la función intestinal y la absorción. Estos pépticos poseen altos niveles de actividad biológica y de ellos los péptidos más cortos tienen funciones fisiológicas diferentes que los péptidos de mayor tamaño. Según las investigaciones, los péptidos largos están involucrados en la transmisión hormonal. La hipófisis produce hormonas peptídicas (ACTH, HET) para mantener sincronizada el funcionamiento neuroendócrino. Asimismo, la transmisión hormonal está gobernada por una modulación cuya frecuencia y concentración depende de pulsos peptídicos, en los que se liberan ciertos niveles hormonales de cierta calidad y cantidad. Durante periodos prolongados de estrés la circulación intestinal disminuye, causando deficiencias en la absorción tanto de péptidos como de aminoácidos. Si estos fragmentos proteicos no son suplementados diariamente, se corre el riesgo de que se interfiera la síntesis de proteína y que se bloqueen muchas rutinas de autorreparación del organismo. Un producto ideal (Nourishake) debe contener péptidos secretagogos y patrones de aminoácidos que mantienen las hormonas balanceadas y trabajando en conjunto con la bioquímica del cuerpo para proveer los precursores necesarios al medio interno que promuevan un efecto protector del código genético y la homeostasis requerida. Nutrición lípida y ácidos grasos Así como el cuerpo necesita de proteínas de buena calidad en forma de péptidos bioactivos, también necesita de grasas de alta calidad; existe evidencia que muchos trastornos relacionados con la edad son causados por déficit del metabolismo de los ácidos grasos. Los métodos modernos de procesamiento de grasas y aceites comerciales han creado formas nocivas denominadas grasas «trans», y el freír los alimentos, satura las grasas de los aceites vegetales (maíz, cártamo, ajonjolí, girasol) convirtiéndolos en tóxicos, determinando la peroxidación de las grasas corporales y el desarrollo de enfermedades crónico degenerativas. Las grasas corporales al ranciarse producen una deficiencia de los ácidos grasos esenciales omega-3 y omega-6, así como de las prostaglandinas que también son conocidas como hormonas eicosanoides. Las células uilizan esteróles y lípidos para conservar la integridad de sus membranas, elaborar y transportar hormonas. Una deficiencia de los ácidos grasos omega, ha sido considerada como factor cardinal en las enfermedades inflamatorias y degenerativas de todos los aparatos y sistemas. Las hormonas eicosanoides, de acción rápida, tienen efectos poderosos anti-envejecimiento; cuando no hay un aporte suficiente de ellas, el sistema neuroendocrino falta para funcionar en sus cuatro niveles (endocrino, paracrino, autocrino e intracrino). Existen dos fuerzas opuestas de actividad eicosanoide: las prostaglandinas PGE-2 (inflamatorias) promueven en envejecimiento y las prostaglandinas PGE-1 (antiinflamatorias) revierten el envejecimiento. Por tanto, se debe buscar un equilibrio entre ambos tipos de eicosanoides para obtener los máximos efectos anti-envejecimiento. Se ha encontrado que pacientes envejecidos prematuramente tienen un exceso de eicosanoides promotores de la vejez, ocasionados por estrés y/o consumo exagerado de grasas saturadas e hidrogenadas procesadas, así como deficiencias de los ácidos grasos esenciales omega 3. Por otro lado, el envejecimiento prematuro del aparato digestivo hace imposible emulsionar y digerir las grasa buenas y convertirlas en eicosanoides que reviertan el envejecimiento. Nutrición antioxidante En la batalla contra los radicales libres, se necesita suplementar diariamente nutrientes efectivos que contrarresten a los radicales libres aceleradores del envejecimiento y de este modo protegernos de lesiones a nivel molecular. La prioridad es regular las funciones oxidación/reducción y apoyar las vías de defensa molecular. La vitamina E, vitamina C, coenzima Q10, glutatión, acetil-cisteína, ácido lipóico, zinc y enzimas antioxidantes de acción rápida que trabajan a nivel molecular, proporcionan óptimas funciones de este tipo. Cuando estos antioxidantes se combinan con los productos fitoquímicos encontrados en los alimentos revertidores del envejecimiento, se alcanzan niveles muy altos de actividad anti-envejecimiento. Existe una poderosa sinergia cuando se combinan los antioxidantes con enzimas. Cuando las fórmulas carecen de enzimas, o bien no se aportan las enzimas en suplementos diferentes las fusiones rédox se debilitan. A este respecto se debe recordar que la vida es una cadena creada gracias a múltiples interacciones que se efectúan entre los diversos complejos nutrientes y que debe ser balanceada, sincronizada y fortalecida para preservar el código genético y la homeostasis. Nutrición cuántica El cuerpo funciona como un sistema eléctrico y electromagnético, que tiene cables invisibles ordenados en meridianos, con conexiones nerviosas que dan vida y funcionamiento a todos los órganos y sistemas. Es, también, importante reconocer que los factores ambientales pueden producir cortos circuitos y alteraciones en ese delicado equilibrio electromagnético y de ese modo afectar las funciones celulares, hormonales y enzimáticas. Por consiguiente, los nutrientes se deben energizar en su proceso de preparación para que actúen de acuerdo con las resonancias celulares y puedan ser reconocidos en el medio profundo del mundo genérico. Esto es muy importante, porque conforme el cuerpo envejece pierde su habilidad para utilizar los nutrientes en los niveles celulares y moleculares y por eso, es necesario aportar formas energizadas fáciles de asimilar, lo que se logra al realzar la biodisponibilidad de los nutrientes por medio de procedimientos de sinergización que desde hace mucho utiliza la terapéutica homeopática. Plan de alimentación anti-envejecimiento Un plan dietético anti-envejecimiento es el que puede estabilizar o balancear al sistema neuroendocrino a fin de mantener los mecanismos de control genético del organismo y la homeostasis. Las vías bioquímicas que conducen a la producción de hormonas que mantienen el equilibrio de la homeostasis y el control del envejecimiento, se pueden alterar por factores internos y externos, sobre todo por los estresores ambientales, entre los que se encuentra una alimentación equivocada, cuyo resultado es la pérdida del control y equilibrio con repercusiones sobre la salud y el modo de envejecer. La expectativa de vida o longevidad está directamente relacionada con la capacidad del organismo de mantener su adaptación a nivel genético, medio interno, sistema neuroendocrino e inmunitario. Por tanto, se necesita conocer cuáles son: a) Alimentos que nutren y protegen el código genético y mantienen estable el pH estable; b) Nutrientes fáciles de asimilar para el medio interno que neutralicen a los radicales libres; c) Nutrientes que ayuden a mantener el equilibrio de las hormonas reguladoras y de los niveles de insulina y glucagon. La ingestión de demasiados carbohidratos simples o refinados y sustancias estimulantes como la cafeína produce elevaciones de insulina que a su vez causan hipoglicemia crítica, a la cual el cuerpo responde produciendo cantidades excesivas de adrenalina, cortisol y cortisona; estas hormonas desencadenan la llamada "reacción de alarma". En la fisiología normal y natural, esta reacción se provoca cuando el cuerpo se prepara ante una amenaza, daño o estrés grave; la adrenalina y el cortisol proporcionan energía y prepara para luchar o retirarse del peligro. Desafortunadamente la vida moderna coloca a la mayoría de los individuos en un estado de reacción de alarma por tiempos prolongados, en un círculo vicioso peligroso que promueve la acidificación del medio interno y que causa envejecimiento prematuro a nivel molecular y tisular. Las personas agresivas, apasionadas, conflictivas, ansiosas, paranoides y los que tienen la tendencia a enojarse y a violentarse, son los que más caen en estos círculos viciosos, que se amplifican cuando la gente ingiere café, fuma para calmar los nervios o busca otro tipo de adicciones y con ello acelera en envejecimiento. Un plan dietético anti-envejecimiento no se basa en ayunos, en cuentas de calorías o reducciones en la ingestión de ciertos alimentos. Recordemos que todos los alimentos contienen dos o más macronutrientes, entre ellos tenemos que algunos alimentos contienen un promedio de 60% de carbohidratos, de 35% de proteínas y cerca de 5% de grasas; esta proporción es la relación precisa que el cuerpo necesita para producir hormonas y conservar la función neuroendocrina en buen estado. Aunque estas observaciones contradicen la teoría dietética convencional, se ha observado lo siguiente: el mejor modo de estimular las actividades anti-envejecimiento es comer liberalmente los alimentos que tienen este balance perfecto. Es increíble que la naturaleza haya dado este balance perfecto en muchos alimentos. Este pronunciamiento es contrario a las dietas en que se consumen demasiadas proteínas animales o cuyo contenido de grasas saturadas también es elevado (dietas cetogénicas) que han probado ser las peores enemigas del sistema neuroendocrino, ya que elevan el colesterol LDL, disminuyen los receptores hepáticos que eliminan el colesterol de la sangre y favorecen sus depósitos en los endotelios vasculares produciendo arteriesclerosis. A pesar de la ingestión proteica elevada, tales individuos son deficientes en pépticos, aminoácidos y en hormonas eicosanoides. Por otro lado, los individuos que consumen cantidades elevadas de azúcares simples y carbohidratos refinados combinados con demasiadas proteínas animales tienen los niveles más bajos de hormona del crecimiento y tos niveles más altos de insulina. La dieta anti-envejecimiento En la dieta anti-envejecimiento no se deben tomar en cuenta los siguientes principios: 1. Tratar de evitar siempre los alimentos aceleradores el envejecimiento (Tabla 2). 2. Suprimir la ingestión de productos de origen animal y reducir o mantener la ingestión de grasas saturadas al 10% del total de alimentos ingeridos en el transcurso del día. Se permite uno o dos vasos de leche descremada en el día y dos o tres huevos a la semana. 3. Evitar todo tipo de grasas y aceites procesados, refinados e hidrogenados (margarinas). 4. Se permite comer carnes magras, pescado, pollo y pavo (siempre y cuando se consuman cantidades adecuadas de los alimentos de las tablas 1,2 y 3). Recordar que las carnes contienen grasas saturadas que interfieren en el transporte y utilización de las hormonas anti-envejecimiento como la pregnenolona y la DHEA y, por consiguiente, sólo se deben consumir cantidades pequeñas. La mejor medida para calcular la cantidad de pescado o pollo es el tamaño de la palma de la mano y siempre en relación con el consumo de los vegetales. Por una cantidad de una palma de la mano de pollo o carne de res, se debe consumir lo correspondiente a cuatro medidas de vegetales. Nunca se debe consumir durante el día más proteína animal que la que mida la palma de la mano. 5. Tomarías herbales, aguas naturales con limón o naranja, aguas filtradas, jugos de frutas frescas, jugos de jitomate, zanahoria, etc. Evitar el consumo de aguas minerales. 6. Nunca saltar las comidas y tratar de mantener cuatro a cinco horas entre una y otra. En caso de que se tenga que saltar alguna comida, se debe de tener listo un alimento proteico en polvo y prepararse una ración en sustitución de la comida; de este modo, se evitarán las elevaciones de insulina. 7. Los grupos de alimentos Al eliminar de nuestra dieta (o comer lo recomendables se pueden agrupar en menos posible) los alimentos tres tablas (tabla 3, 4 y 5): aceleradores y consumir el balance de las tablas 1-2-3 en dos o tres comidas diarias, se mantendrá un equilibrio metabólico neuroendocrino que asegura niveles elevados de hormona del crecimiento, IGF-1, y glucagon, mientras se mantendrán bajos los niveles de insulina. El pH se mantendrá a niveles anti-envejecimiento en el medio interno. Por otro lado, la grasa contenida en los alimentos de las tablas 1-2-3, no contiene colesterol, en su lugar contiene grasas insaturadas y poliinsaturadas en altas concentraciones. Los alimentos de la tabla 1 ayudan a mantener bajos los niveles de colesterol LDL (malo) y altos los de HDL (bueno). Esto es importante porque los buenos niveles de grasas monosaturadas y poliinsaturadas son muy importantes para la producción de la pregnenolona y DHEA (precursores de la testosterona, la progesterona y los estrógenos) y de prostaglandinas antiinflamatorias. El aceite de oliva extra virgen es una grasa monosaturada que también está presente en aguacates y nueces de la India, que nuestro cuerpo requiere para las hormonas esteroides. 8. Este plan dietético ofrece una gran libertad. No se tienen que contar calorías, ni que considerar bloques de alimentos o separarlos en proteínas, carbohidratos o grasas. Se pueden combinar los alimentos de las tres tablas, simplemente recordando que de la tabla 1 corresponde a un 50%, de la tabla 2 a un 30% y de la tabla 3 a un 20%. Se debe tener en cuenta que cuando se ingieren alimentos tipo vegetariano el medio interno siempre va a ser alcalino; en cambio, cuando hay consumos de proteínas animales el medio interno se acidifica con lo que se eleva el colesterol LDL (malo). Por lo cual, siempre es muy sano consumir al menos una o dos ensaladas frescas diariamente con la comida o la cena. 9. Cuando se come en restaurantes es importante dar las órdenes para que se preparen los alimentos a nuestro gusto. En los restaurantes se debe tratar de evitar las frituras, fritangas, con crema, rebosados, gratinados, empanizados y los preparados al estilo casero porque lo más seguro es que contengan mucha grasa. 10. Es muy importante saber que no hay restricción en la cantidad de alimentos que se pueden consumir de la tabla 1. No importa la cantidad que se ingiera de ellos, nunca se subirá de peso y tampoco se alterará el equilibrio del cuerpo, esto es el hecho más importante de conocer; en cambio, se debe restringir la ingesta de los alimentos de la tabla 3 a un 10 o un 20% máximo en cada comida. Los alimentos de la tabla 2 se pueden consumir con cierta libertad, pero con moderación. 11. Es muy importante tener a la mano un alimento proteico en polvo; sobre todo si se trabaja fuera de la casa, ya que puede servir para reforzar los alimentos y evitar el consumo excesivo de proteínas animales. La cantidad de polvo proteico que se debe ingerir, depende mucho de la actividad que se desarrolle. Es importante, también tenerlo a disposición en el caso de que se tenga que saltar una comida o de que no de tiempo para comer y así, mantener el equilibrio hormonal. Al seguir un plan de alimentación con base en estos principios, cambiando los malos hábitos dietéticos, se estará preservando el código genético, aumentando los niveles de hormona de crecimiento e IGF y manteniendo la homeostasis del medio interno. Para algunos es difícil empezar un plan de este tipo, por lo que se recomienda ir cambiando poco a poco la dieta acostumbrada de alimentos aceleradores del envejecimiento y aumentar la ingestión de alimentos anti-envejecimiento; al hacerlo se tendrán beneficios palpables, una mayor energía, una mejor apariencia y la eliminación de la grasa indeseada; esto puede servir como estímulo para continuar con el plan. Se deben fijar objetivos de acuerdo con la autoestima y el conocimiento de que no se pueden esperar grandes resultados en corto tiempo. Por lo que respecta a los hábitos de nutrición, se encuentra que las personas con actitud positiva, en su mayoría tiene hábitos correctos de nutrición: toman sus comidas con regularidad, a la misma hora, no se saltan las comidas y rara vez mezclan el trabajo u otras actividades con su alimentación; por lo general, mantienen un peso razonable y, por intuición, saben escoger los alimentos más apropiados; estos hábitos dan ventaja a quien los posee. En cambio, las personas que tiene una actitud negativa, problemas psicológicos y emocionales que afectan la personalidad y hacen perder el principio de realidad y sentido a la vida, enfrentan mayores dificultades y deberán tomar conciencia de que si quieren seguir prácticas anti-envejecimiento, deben cambiar totalmente su forma de pensar y concebir la vida, al Igual que su alimentación que, de desordenada tendrá que convertirse en ordenada. En este proceso de cambio de hábitos se tiene uno que enfrentar a las presiones sociales, que nos tacharán de extremistas y fanáticos, y que se encontrarán saboteando continuamente los intentos por corregir los malos hábitos y pueden hacer desistir de la intención de corregirlos. Se debe tener conciencia clara de que ceder ante las presiones sociales, además de que causará síntomas físicos; provocará, también, sentimientos de auto-negación, auto-traición y pérdida de la autoestima. No se debe olvidar que las adicciones son causadas por los sentimientos de pérdida de sentido de la vida. El ceder a las presiones sociales pondrá en peligro el delicado equilibrio emocional y psíquico del cuerpo. Un rasgo predominante de la sociedad y de nuestros "amigos" que presionan, es que existe un deseo oculto de que todos participen en estilos de vida destructivos. Un alcohólico o un fumador sufre de ver que otra persona no desea fumar o ingerir bebidas alcohólicas, y siempre tratarán de inducir al que no lo hace invitándolo a que "disfrute de la vida". El verdadero amigo nunca interferirá con los deseos de mejorar la salud y jamás tratará de cambiar los estilos saludables de vida; por el contrario, mostrará su admiración y, tal vez, aún siga el ejemplo.

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DR. JOAQUIN GONZALEZ ARAGON

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lunes, 21 de enero de 2013

Revista Educativa: Para la Salud, Año 7, Número 67, Abril 2003

Una gran labor del Dr. González Aragón es la realizada para llevar el conocimiento de la prevención a la vejez y sus enfermedades entre los médicos generales y familiares. Este es uno de tantos artículos que busca crear conciencia en que si queremos avanzar en materia de salud en los años futuros debemos hacer que los médicos y las instituciones del sector salud se enfoquen en la medicina preventiva. En la actualidad, se ha convertido en un tema que aparece a diario en los periódicos, revistas y medios de comunicación. Este artículo publicado en el 2003 forma parte de su campaña personal iniciada hace más de 30 años.

 ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y EL MÉDICO GENERAL 

DR. JOAQUÍN GONZÁLEZ ARAGÓN Medico geriatra certificado. Pionero de las ciencias del envejecimiento Revista Educativa: Para la Salud, Año 7, Número 67, Abril 2003 Una sociedad sin envejecimiento dejará de ser una utopía; será un lugar donde los estragos de la edad avanzada, enfermedad, demencia e incapacidades casi sean desconocidas. Un lugar donde todos los hombres y mujeres podrán mirar hacia delante, hacia un tiempo de vida juvenil y productivo de 100 años o más, pleno de salud y oportunidades ilimitadas. Una sociedad donde nadie se ocupe en preguntar cuántos años se tengan, ya que la edad dejaría de tener significado. Las fuerzas que están logrando este anhelo, por mucho tiempo deseado, de obtener longevidad, desde la ciencia ficción al hecho científico, son los casi 15,000 médicos y profesionales de la American Academy of Aging Medicine (A4M) y los más de 600 alumnos del Instituto Mexicano de Estudios en Longevidad. Estos médicos, la vanguardia de la ciencia nueva de medicina antienvejecimiento, están dando grandes pasos para minimizar la cronicidad, lentificar el deterioro por la edad, reducir los riesgos de la discapacidad ocasionada por infarto al miocardio, evento vascular cerebral, diabetes, cáncer, Alzheimer, artritis y toda la pléyade de enfermedades crónico degenerativas que constituyen la más moderna epidemia en el área sanitaria; estos avances se podrán alcanzar esencialmente al modificar el metabolismo envejecido hacia un metabolismo joven. Los científicos han probado que las enfermedades en la edad avanzada, en su mayor parte, son en realidad trastornos de la bioquímica y biología molecular celular. Al reparar la fisiología de las células viejas comienzan a actuar y a funcionar en un nivel mucho más sano y joven. En la bioquímica genética y homeostasis metabólica está la lenificación y reversión del envejecimiento. Estos médicos son los pioneros de métodos terapéuticos poderosos y de nuevos medicamentos, como la hormona de crecimiento humana, que cuando es recetada en las dosis precisas, es capaz de optimizar los biomarcadores del envejecimiento de personas de 65 a 75 años a un nivel de unos 10 a 20 años más joven. Docenas de métodos nuevos para alterar el "curso" natural del envejecimiento y la muerte están a la disposición de los doctores antienvejecimiento, desde el sildenafil que puede devolver a un individuo de 80 años la potencia sexual de uno de 30, a los hallazgos en la detección temprana y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer; a los implantes de las células nerviosas que se están comenzando a usar con éxito para reparar los cerebros de los afligidos por el evento vascular cerebral y el Parkinson; a la manipulación genética que mantiene la promesa de restaurar y reparar todos y cada uno de los defectos a través de todo el cuerpo, literalmente reprogramándolos para un espacio de vida más largo, más sano y aún con una salud más abundante. Casi todos los días los periódicos, revistas, radio y TV; además del Internet, reportan nuevos milagros médicos -curaciones y un posible fin para el cáncer, medicamentos nuevos y altamente eficaces para las enfermedades crónicas como la cardiopatía coronaria, diabetes y artritis; la identificación de genes que mantienen el secreto del futuro de la salud y el riesgo de la enfermedad, y las nuevas técnicas para restaurar la vista y el oído. Un progreso casi inconcebible se ha logrado en casi cada área de la salud y la enfermedad. Y lo que es más impresionante de todo, es que se está comenzando a derrotar a dos de los más viejos enemigos de la humanidad: el envejecimiento y la muerte. La nueva ciencia de la medicina anti-envejecimiento promete duplicar el tiempo de la vida humana y terminar con el modo de envejecer, tal y como lo conocemos. En las últimas décadas los médicos actualizados hemos sido testigos de avances sorprendentes referente a salud y longevidad. Según el investigador anti-envejecimiento, Dr. Caleb Finch, del Centro de Gerontología Andrés, de la Universidad del Sur de California, los tiempos de vida pueden variar según las especies desde unas horas o unos días (moscas de la fruta las levaduras que duran más o menos un año, hasta una es: de pinos que viven unos 5,000 años. Como hace notar Finch, Jeanne Calmette logró un tiempo de récord de 122 años, 4 meses y 15 días, que la convierte en la ganadora de longevidad no solamente los humanos sino tarro entre la mayoría de los demás vertebrados. Estos ejemplos extraídos naturaleza demuestran Finch, que no hay un límite fijo de la longevidad humana, ya que revelan enorme plasticidad del esquema de senescencia durar la "evolución". En otras palabras, no hay nada en nuestro paquete biológica que nos destine a morir en un tiempo dado. Finch está ahora iniciando un banco de tejidos de organismos longevos para estudiar los posibles mecanismos anti-envejecimiento que se puedan usar para capacitar a los humanos a sobrevivir en etapas de edad avanzada, Los alumnos del Instituto Mexicano de Estudios en Longevidad están unidos por una creencia fundamental; la edad es inevitable, el tiempo no se puede detener, pero el modo de envejecer no, éste sí se puede modificar. El proceso de envejecimiento y el deterioro acelerado se pueden lentificar, detener o aún revertir. Ya ha sucedido con los animales de laboratorio y con humanos. Por ejemplo, los ratones a quienes se ha restringido lo más posible su ingesta calórica viven en promedio el doble y tienen mucho menos cáncer y otras enfermedades. La ingeniería genética ha manipulado tres genes asociados con el envejecimiento en los gusanos, aumentando cinco veces su expectativa de vida. Y en los humanos que envejecen, la terapia de reemplazo hormonal (HRT) la hormona del crecimiento humana HCH) y otras hormonas anti-envejecimiento como el estrógeno, testosterona, melatonina y DHEA, han sido capaces de retardar el reloj biológico, un estimado de 10 a 20 años. Las tres reglas de la medicina anti-envejecimiento son: No morir, No enfermarse, No envejecer. Entre más se viva, se tienen más oportunidades de vivir más. La tecnología médica se duplica cada 3 años o menos. Para el año 2015, solamente 10 años a partir de ahora, se sabrá 16 veces más de lo que ahora se sabe. Por el año 2016, sabremos 32 veces más y cerca del 2021, el conocimiento se habrá expandido para incluir 64 veces más y cerca del 2021 el conocimiento se habrá expandido para incluir 64 veces más conocimiento y técnica sobre como vencer los trastornos que conocemos como envejecimiento. Tan pronto como se alcance el punto en que se sepa cómo detener el envejecimiento, aún eventualmente retrasar el mecanismo del reloj de la vida, la medicina anti-envejecimiento, que ahora está en pañales, habrá probado a sí misma que es un puente a un futuro de envejecimiento sano marcado por el ilimitado potencial y tiempo de vida máximo. Los avances en longevidad y anti-envejecimiento tienen como objetivo: 1.- Proteger el ADN y el medio interno, así como, mantenerlo en equilibrio óptimo. 2.- Eliminar la acumulación de pro-ductos de desecho y materias tóxicas provenientes del metabolismo. 3.- Estimular y fortalecer la producción y actividad de las hormonas elaboradas por el organismo. 4.- Fortalecer y mantener el equilibrio de los neurotransmisores que participan en la función cerebral. 5.- Mantener los principales sistemas y aparatos del cuerpo (circulatorio, digestivo, inmunitario), funcionamiento a niveles óptimos. 6.- Aumentar la capacidad de auto-reparación del organismo, estimulando la actividad y la capacidad de los mecanismos reparadores. 7.- PROTEGER, NUTRIR Y REPARAR/ RENOVAR los 100 trillones de células de nuestro organismo. ¿Qué es la Medicina Anti-enveje-cimiento? Si usted últimamente se ha realizado un chequeo (colesterol, glucosa, factor reumatoide, creatinina); si está tomando un medicamento que disminuye los lípidos, si se ha hecho una mamografía, o le han recetado hormonas, debe estar consciente que ya está experimentando la medicina anti-envejecimiento. Esta corriente médica se basa en la detección temprana, prevención y reversión del deterioro biológico y las enfermedades relacionadas con el avance de la edad, por medio de la educación para la salud, el autocuidado y recursos bioquímicos en la forma de suplementos o terapias. El 90% de todos los malestares de los adultos se deben a los procesos degenerativos del envejecimiento; esto incluye a la enfermedad del corazón, la mayoría de los cánceres, la diabetes que aparece en la adultez, el evento vascular cerebral, la hipertensión arterial, la osteoporosis, la enfermedad articular degenerativa, las enfermedades auto inmunes, el glaucoma y la enfermedad de Alzheimer, entre otras. Con la temprana detección, educación para la salud y la apropiada intervención, la mayoría de estas enfermedades se pueden prevenir, curar o revertir su curso. Las técnicas para revitalizar el cuerpo y alargar la vida ya los conocen los doctores de la nueva corriente anti-envejecimiento; lamentablemente los escépticos y los no actualizados todavía no están enterados, lo cual va en perjuicio de sus pacientes. La medicina anti-envejecimiento es la corriente médica más nueva, el "óptimo" de bienestar y longevidad, y emplea tratamientos y terapias extensas en el campo del cuidado preventivo de la salud, más allá de la prueba del colesterol y el papanicolaou. Constituye un cambio profundo de paradigma en la forma que la medicina institucional ha visto el envejecimiento y las enfermedades relacionadas con la edad. Es apremiante que nuestros médicos dejen de ser sintomatológicos, signólogos y receteros; es necesario que los geriatras dejen de ser cuidadores de ancianos para evolucionar hacia el mantenimiento del terreno biológico y la armonía bioquímica, en un enfoque integral y comprensivo más allá de la fragmentación por especialidades. A diferencia de la geriatría que es la especialidad del cuidado y tratamiento de las enfermedades en la vejez, la cual requiere de cuatro años de residencia en medicina interna y dos de subespecialidad, esta nueva corriente médica puede ser aprendida por cualquier médico general, familiar o especialista a fin de aplicarla en su práctica diaria en virtud de que todos sus pacientes están envejeciendo. El sistema de cuidado de la salud de la nación demanda un enfoque) radicalmente diferente a cómo vemos y tratamos médicamente a las personas que envejecen, demografía del envejecimiento necesita que cambiemos del modelo corriente de la medicina basado en la enfermedad, a otro más preventivo; de otra forma el sistema de salud mexicano irá a la bancarrota bajo el peso de los 40 millones de adultos (entre ellos los 7 millones de mayores de 60 años), que al no prevenir el deterioro por la edad, desarrollen enfermedades degenerativas, crónicas en las próximas décadas. La práctica anti-envejecimiento busca mejorar la calidad de vida así como su cantidad, limitando el período de enfermedad y las discapacidades que se presentan al final de la vida. La medicina anti-envejecimiento se basa en tres pilares: cambios vigorosos hacia estilos de vida saludable con la plena conciencia y actitud positiva de los individuos (ejercicio diario, evitar tabaquismo, obesidad, etc.); cambios sencillos hacia una nutrición anti-envejecimiento (evitar grasas 5 anímales e industrializadas, aumentar el consumo de frutas y vegetales) y el consumo de suplementos nutricionales, fármacos, hormonas, apoyados con terapias anti-envejecimiento. En pocas palabras el enfoque biomédico se basa en tratar los síntomas y signos de las enfermedades, mientras que el enfoque anti-envejecimiento trata el terreno biológico en el que se desenvuelven las diferentes patologías, buscando proteger, nutrir y reparar las células, con el objetivo de restaurar la homeostasis bioquímica y los poderes de autocuración y automantenimiento Un ejemplo de los tratamientos es la Hormona de Crecimiento Humano (HCH), cuyos niveles comienzan a declinar a partir de los 20 años, cerca de un 14% cada década, de modo que a los 65 años, la mayoría tiene poco o nada de esta hormona. La declinación está acompañada por muchas de las deficiencias que se asocian con el envejecimiento: piel áspera, reseca, arrugas, sobrepeso, hasta la carencia de vitalidad. Por mi parte como médico, profesor y científico me siento muy orgulloso de haber sido de los pioneros de la Geriatría y Gerontología en México, allá por la década de los 70's. De esa misma manera, ahora he tomado el reto de ser pionero de la medicina anti-envejecimiento, la cual no la veo como una especialidad como en el caso de la geriatría, sino como una corriente médica de la cual deben tener conocimiento todos los médicos generales, familiares y especialistas en cualquier rama de la medicina; en primer lugar porque nosotros mismos estamos envejeciendo y en segundo lugar porque las medidas de prevención e intervención para retardar o posponer el deterioro de un envejecimiento mal cuidado y acelerado por la vida estresada de la modernidad, debe iniciarse a los 25 años de edad; época que la Organización Mundial de la Salud señala como de máximo desarrollo y cuando comienza et deterioro biológico y funcional. En general, una idea nueva tarda entre 10 a 20 años para ser aceptada en caso de ser verdad, de otro modo su propia falacia la entierra. Como pionero de la medicina anti-envejecimiento, creo con certeza en la ciencia de la bioquímica, biología molecular, genética, inmunología y demás paradigmas que la apoyan. El camino es arduo, la meta es aún lejana, pero los más de 600 alumnos provenientes de 28 estados de la República que han tomado los diplomados del Instituto Mexicano de Estudios en Longevidad, que fundé en 1997, y los más de 2000 médicos que han asistido a los congresos nacionales, son un buen principio para esta corriente médica como la de mayor futuro para este nuevo milenio en el que cada vez más jóvenes y adultos tendrán mejores opciones de envejecer productivos, activos y saludables. En el futuro cercano, se cree que la medicina anti-envejecimiento se volverá una especialidad del cuidado médico principal y dominante. Por lo pronto, es necesario contar con el médico general y familiar para que el paciente cambie su mentalidad, adopte estilos de vida mudables y obtengan materiales informativos para empezar su prora estrategia para retrasar el deterioro en su envejecimiento; ya sea que esté sano o que esté padeciendo una enfermedad crónica. La edad no importa nunca, es ni demasiado tarde ni demasiado temprano; lo importante es conservar y mantener su salud y evitar las indignidades del deterioro y los trastornos degenerativos del envejecimiento. La capacidad para vivir 100 años o más, resplandeciente de buena salud, tendrá un efecto tan profundo sobre la sociedad que no 3odemos siquiera imaginarlo. Es un honor para el Instituto Mexicano de Estudios en Longevidad IMEL), que desde 1999 el Dr. Luis Zavaleta de los Santos nos abrió las puertas del Sistema de Educación Continua para el Médico General y Familiar, con lo que demostró su gran visión en el futuro de la medicina. El tema de la medicina antienvejecimiento has ido parte del programa científico de los congresos Interamericanos y megacumbres médicas, en el esfuerzo por promover la actualización de los médicos mexicanos. El evento más importante bajo los auspicios del Sistema de Educación Continua fue la primera Jornada Nacional en Medicina Antienvejecimiento que se llevo a cabo en el auditorio 1 del Centro Médico Nacional del Siglo XXI en el mes de Agosto del año 2001. En este año del 2003, gracias al trabajo incansable de la Dra. Hilda Eugenia Alcántara Valencia se llevará a cabo la SEGUNDA JORNADA NACIONAL DE MEDICINA ANTIENVE-JECIMIENTO el 21 y 22 de Noviembre del 2003. Este evento académico permitirá la actualización de los médicos generales y familiares que ya conocen del tema, al mismo tiempo que nuevos profesionales de la salud, de mente abierta, visión humanista y disposición a tomar el reto de la novedad científica, conocerán las bases científicas de la corriente médica del mayor futuro del nuevo milenio, donde nuestro lema es: No envejezcas, No te enfermes, No mueras.

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DR. JOAQUIN GONZALEZ ARAGON

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lunes, 29 de octubre de 2012

Artículo publicado en la revista educativa “Para la Salud” en Septiembre de 2004


ÁCIDOS GRASOS OMEGA III Y CÁNCER 


Este artículo del Dr. Joaquín González Aragón fue publicado en la revista educativa “Para la Salud” en Septiembre de 2004 y causó un gran revuelo entre la comunidad de médicos del Sistema de Educación Continua para el Medico General y Familiar fundado por el eminente Luis A. Zavaleta de los Santos. Gracias a este artículo cientos de ellos empezaron a utilizar y siguen utilizando los ácido grasos omega 3 en sus pacientes cancerosos. Esto es historia. Un cuerpo creciente de investigación vincula al inicio, promoción, angiogénesis y metástasis del cáncer a eventos inflamatorios. De acuerdo a lo dicho, la modulación de la cascada inflamatoria emerge como un abordaje clave en la terapia integradora del cáncer. Aquí se presenta una breve revisión de la literatura de la relación entre patofisiología del cáncer y los eicosanoides inflamatorios (prostaglandinas y leucotrienos). Se pone una atención especial a las acciones anti-cáncer demostradas por la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) y la lipoxigenasa (LOX), las enzimas que sintetizan respectivamente a las porstaglandinas y a los leucotrienos. Se discutirán, en el presente artículo, las modificaciones de la dieta y los agentes nutricionales y botánicos seccionados, flavonoides. Estos compuestos atenúan la producción eicosanoides y por lo tanto pueden ser de gran ayuda en el "control" efectivo del cáncer. El objetivo del tratamiento en el campo de la oncología se ha enfocado de forma muy estrecha en la erradicación de las células neoplásticas por medio de radiación, cirugía y quimioterapia, un abordaje que ha demostrado una eficacia terapéutica limitada para la mayoría de los cánceres, se habla de sobrevida mayor de cinco años como éxito; pero pocos lo logran. No obstante, la oncología moderna se encuentra a la vera de expandir este enfoque para incluir el manejo molecular de la fisiopatología del cáncer (como lo evidencia la agresiva investigación clínica en el campo de la antiangiogénesis, es decir, evitar la formación de nuevos vasos que requiere el tumor para su crecimiento). La terapia antienvejecimiento del cáncer es un campo que emerge recientemente, en el que los médicos de diversas especialidades trabajan como un equipo para imple-mentar enfoques terapéuticos para el control del cáncer. El objetivo último en esta terapia integradora del cáncer es controlar el fenotipo del cáncer (o sea, fa expresión de los genes) y por consiguiente, mejorar la calidad de vida y duración de la supervivencia de los pacientes cancerosos. Este paradigma define varios objetivos incluyentes: a optimizar el estado nutricional y metabólico del huésped (influenciado, de tal manera, la expresión del gen y la estabilidad genética), y modular las moléculas mensajeras que promueven el tumor (como los factores de crecimiento y las hormonas), y promover la diferenciación y la apoptosis (es decir, la muerte celular programada), impedir la angiogenesis, a restringir la invasión y metástasis y a fortalecer la vigilancia inmunitaria, así como a controlar la inmunorreactividad del tumor. La modulación de los eicosanoides inflamatorios, el punto central de este artículo, representa una estrategia clave en este modelo con efectos potenciales sobre varios de estos objetivos. Los eicosanoides inflamatorios.- En forma colectiva, los eicosanoides son mensajeros bioquímicos con potentes actividades biológicas en la proliferación celular, reparación de tejidos, coagulación de la sangre, circulación, permeabilidad de los vasos sanguíneos y conducta inmunitaria de las células. Los eicosanoides son compuestos semejantes a las hormonas, localmente activos, que se sintetizan a partir de los ácidos grasos que se encuentran dentro de las membranas celulares. Están comprendidos en tres familias generales: prostaglandinas (PC), leucotrienos (LT) y tromboxanos (TX). Los eicosanoides inflamatorios incluyen a las prostaglandinas de la serie 2 (PGE2 y PGF2a), los de la serie 4 (LBT4, LTC4) y varios ácidos hidroxi-icosatetrienoicos (HETE), tales como 5-HETE, 12-HETE y HETE. En la síntesis de las prostaglandinas (PC) intervienen las enzimas ciclooxigenasas. Se debe hacer notar que se han descubierto dos isoformas distintas de la ciclooxigenasa, COX-1 y COX-2. La COX-1 se expresa de forma constitutiva y es citoprotectora; se requiere para las funciones normales de vigilancia, tales como la protección de la mucosa gastrointestinal, mantenimiento de la función renal y estabilización de las plaquetas. La COX-2 es una segunda forma de la ciclooxigenasa que sintetiza las prostaglandinas de la serie 2 que contribuyen al dolor, inflamación e hinchazón. Los leucotrienos (LT) son sintetizados por la acción de las enzimas lipoxigenasas. A diferencia de las prostaglandinas que tienen una vida muy corta y se sintetizan sólo de acuerdo a la necesidad inmediata y son degradadas también de manera rápida, los leucotrienos son estables y con una vida media de aproximadamente 4 horas; participan atrayendo leucocitos en el proceso inflamatorio. Los tromboxanos (TX) son sintetizados por las enzimas ciclooxígenasas y su función es regular la coagulación de la sangre en el proceso inflamatorio. Compuestos inflamatorios y cáncer.- Un gran número de evidencias de investigación iniciadas en 1970, han probado la conexión entre los eicosanoides inflamatorios y el cáncer. Una revisión extensa de esa literatura detalla la asociación entre el desarrollo del cáncer y las prostaglandinas como los leucotrienos, proponiendo un papel para los agentes antiinflamatorios en la quimioprevención de los cánceres de colon, páncreas, seno, próstata, pulmón, piel, urinario, vejiga e hígado. Una segunda revisión de los artículos, que se enfoca más sobre el tratamiento del cáncer, examina la investigación científica que vincula la cascada inflamatoria a la viabilidad y progreso del tumor en varios cánceres. La sobre-expresión de las COX-a y 3GE2 se encuentra documentada en los tejidos malignos de pacientes de cáncer y por lo general está correlacionada con el tamaño, etapa, tasas de recurrencia, metástasis del tumor y supervivencia del paciente. Los eicosanoides derivados de las enzimas LOX son también generados por muchos cánceres y parece que tienen un papel significativo en promover la proliferación y diseminación del proceso canceroso. La inhibición del crecimiento de las células malignas se ha podido lograr in vitro e in vivo, con agentes que bloqueen las COX o LOX. Estos efectos se han observado en una amplia variedad de tumores de tipo epitelial: cánceres de seno, colon, cabeza y cuello, cerebro, pulmón, páncreas, piel, vejiga urinaria y otros. La investigación implica en forma colectiva que para el crecimiento del tejido tumoral se requiere de COX-2, LOX y/o sus eicosanoides derivados: por tanto, la modulación o el bloqueo de estas enzimas representa y ofrece beneficios potenciales en el tratamiento del cáncer. A la fecha, se han identificado varios mecanismos por los que los eicosanoides inflamatorios como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, mensajeros bioquímicos que se producen a partir de los ácidos grasos de las membranas celulares, pueden contribuir a la viabilidad y progreso del tumor, entre sus efectos están: la promoción de la proliferación celular; la inhibición de la apoptosis (muerte celular programada), el aumento de angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos); el aumento de invasividad, el desarrollo de metástasis tumorales a distancia y la inmunosupresión que neutraliza la acción defensiva contra las células malignas. Ciclo y proliferación celular.- Los eicosanoides inflamatorios parece que tienen efectos directos sobre la proliferación de las células. Las células tumorales que carecen de COX-2 proliferan de manera muy lenta in vivo. La prostaglandina E2, ácido araquidónico (PGE2) aumenta la proliferación celular en varias líneas celulares, incluidas las células de cáncer de próstata, seno y colorrectal. La detención ciclo de la célula se ha documentado in vitro con dosis bajas de analgésicos antiinflamatorios no esteroides como la indometacina. Apoptosis.- La muerte celular pro-gramada o apoptosis, parece estar inversamente correlacionada a la expresión de la enzima COX-2. Está documentado que los inhibidores de COX-2 inducen apoptosis in vitro en células de cáncer de pulmón, cáncer gástrico y líneas de células de cáncer de colon humano. Se ha demostrado que la 5-LOX induce apoptosis en líneas celulares de glioma humano. Los inhibidores de la LOX que bloquean la producción de 5-HETE, hacen que las células de cáncer de próstata humanas sufran con rapidez apoptosis, mientras que el 5-HETE benigno rescata a estas células. El premio Nobel 2002 de medicina fue dado a Sutton por sus investigaciones sobre el control de la apoptosis en envejecimiento y cáncer. Angiogénesis.- Los estudios existentes sugieren un papel funcional para los eicosanoides inflamatorios en la angiogénesis inducida por el tumor. Bajo condiciones fisiológicas normales la vasculatura en descanso trabaja sólo con COX-1 constitutiva; mientras que la mayor expresión de la COX-2 se observa en la abundante vasculatura peritumoral tanto en animales como en humanos. La sobre-expresión de COX-2 en especímenes tumorales humanos se correlaciona directamente con el mayor número y densidad de los microvasos en el carcinoma colorrectal, cáncer gástrico, carcinoma celular escamoso metastásico de la cabeza y el cuello. El tratamiento con inhibidores selectivos de COX-2 suprime la angiogénesis de manera efectiva en modelos in vivo de muchos tipos de cáncer. Parece que también los leucotrienos están involucrados en la regulación de la angiogénesis. Por ejemplo, la 12-LOX estimula la angiogénesis en las células del carcinoma de la próstata humana y en las células de cáncer de seno humano in vivo. Invasión y metástasis.- Las moléculas eicosanoides inflamatorias se han implicado en la invasividad y metástasis del tumor. Por ejemplo, los agentes anti-inflamatorios reducen la invasividad de las líneas de células de cáncer de próstata humano in vitro y este efecto puede revertirse al añadir prostaglandina E2 (PGE2). En especímenes de carcinoma gástrico, la sobre-expresión de COX-2 en los tumores está correlacionada significativamente con invasión del tumor local y la metástasis de los ganglios linfáticos. En pacientes de cáncer colorrectal la elevada expresión de COX-2 se correlaciona significativamente con la incidencia de metástasis. La producción excesiva de PGE2 se ha vinculado con la metástasis del tumor a los huesos en las pacientes de cáncer de seno. Los ácidos hidroxi-icosatetrienoicos (12-HETE) también han demostrado tener un papel importante en la adhesión celular y en la promoción de la metástasis. Supresión inmunitaria.- mientras que la inflamación de bajo grado parece fortalecer la respuesta inmunitaria, cuando ésta es excesiva o prolongada, es capaz de suprimirla. Tal vez, esta divergencia se puede explicar por la diferencia entre el tipo de inflamación que tiene que ver con la COX-1 (constitutiva) y la COX-2 (inducida). Las prostaglandinas inflamatorias derivadas del tumor alteran el equilibrio de las citoquinas inflamatorias, lo que aumenta la interleucina 10 (IL-10) (un potente inmunotransmisor inmunosupresor) e inhibe la interleucina 12 (IL-12), deteriorado la inmunocompetencia del huésped. La prostaglandina E2 (PGE2) inhibe la actividad funcional de los linfocitos T activados por las linfoquinas y también la de las células asesinas naturales (devoradoras de células cancerosas) en pacientes con tumores. Estos hallazgos sugieren que el bloqueo de la respuesta inflamatoria excesiva puede promover reactividad anti-tumor, al restaurar el equilibrio de IL-10 e IL-12 y mejorar la función de células del sistema inmunitario. Un protocolo anti-inflamatorio comprensivo.- el adecuado de las rutas inflamatorias debe considerar a múltiples aspectos de la cascada inflamatoria. El solo bloqueo de las enzimas COX, como sucede con el uso de inhibidores farmacológicos de la COX-2, no enfrenta a las enzimas LOX y sus metabolitos inflamatorios. Más aún los inhibidores selectivos de las COX pueden aumentar la síntesis de productos accesorios de lipoxigenasa, vía su acción limitada sobre el ácido araquidónico. Estas preocupaciones señalan la necesidad de controlar la inflamación de manera equilibrada. Estrategias naturales, no tóxicas, anti-inflamatorias, que modulen las rutas tanto de cicloxigenasas como de lipoxigenasa, pueden ser recomendables en la prevención del cáncer y como complemento de las quimio-terapias oncológicas. El manejo anti-inflamatorio comprehensivo debe ser multifacético. Varios factores deben considerarse como se verá más adelante. Modificación de la dieta.- la ingesta en la dieta de ácidos grasos es el determinante principal del metabolismo de los eicosanoides y de la cascada inflamatoria. La concentración total de ácidos grasos presentes en la membrana celular determina cuál de las series de eicosanoides predominará. Por lo tanto, existe un vínculo directo entre el equilibrio de grasas específicas en la dieta y las respuestas inflamatorias. La meta principal de las modificaciones de la dieta es la reducción del sustrato disponible (ácido araquidónico) para la producción de prostaglandinas serie y leucotrienos serie 4, con lo que se aumenta de manera sustancial el sustrato para los eicosanoides antiinflamatorios. Comparadas con las células no neoplásicas, las membranas de las células cancerosas tienen un contenido de ácido araquidónico muy aumentado, con una composición superior al 40% de ácidos grasos de la pared celular de este eicosanoide malo. El consumo de grasas animales y de aceites vegetales omega-6 aumenta el contenido de ácido araquidónico de las membranas celulares, particularmente, las de las células cancerosas. Las fuentes de la dieta de ácido araquidónico deberían restringirse, incluidas las carnes rojas, los lácteos plenos de grasa y los huevos. Lo más recomendable es una dieta de alimentos enteros, en su mayoría vegetariana, basada en granos, legumbres, verduras y frutas, con moderación en el consumo de carne roja magra, productos lácteos descre¬mados, carne de pollo sin piel y huevos ricos en omega-3. Los aceites vegetales refinados y procesados, ricos en ácidos grasos poliinsaturados omega-6, entre los que se incluyen los aceites de maíz, cártamo, cacahuate, ajonjolí, prímula y otros aceites vegetales, deberán ser completamente eliminados de la dieta y reemplazados por aceite de oliva virgen, prensado en frío, procesado orgánicamente, y por fuentes de alimento entero de omega-6 en cantidades limitadas. A pesar de que los aceites de canola y borraja contienen pequeñas cantidades de ácidos grasos omega-3, estos aceites tienen abundancia de omega-6 y por lo tanto deberán evitarse, no obstante su potencial para formar prostaglandina 1 (PGE1) un compuesto antiinflamatorio favorable. Los ácidos grasos omega-6 de los aceites para freír, comerciales, deberán evitarse para evadir el riesgo de una producción inadvertida de eicosanoides inflamatorios, particularmente en situaciones de elevados niveles de ácido araquidónico y/o deficiencia de AEP y ADH. A largo plazo, la suplementación de ácido gamalinolénico aumenta los niveles de ácido araquidónico en el tejido, al mismo tiempo que disminuye los niveles tisulares de ácido eicosopentaenoico. En cambio, las fuentes de la dieta ricas en ácidos grasos omega-3 deberían aumentarse en forma notable, de manera particular el pescado de agua fría, pero también el aceite de soya y linaza de buena calidad. Estos aceites deberán ser de alta calidad, libres de solventes, procesados en frío y estabilizados para evitar los peróxidos lípidos nocivos. El pescado de agua fría y de aguas de mar profundas son buenas fuentes de ácido eicosapentanoico (AEP) y docosahexaenoico (ADH), pero la preocupación por los metales pesados y la exposición a las toxinas conduce a muchos a pensar que la mejor opción son los suplementos de aceite de pescado purificados. Las dietas actuales plenas de alimentos fritos, proporcionan cantidades excesivas de ácidos grasos omega-6 y son altamente deficientes en ácidos grasos omega-3. Frecuentemente exceden una razón de ácidos grasos omega-6 de 10:1 ó 20:1 en relación con los omega-3. Aunque en condiciones óptimas de salud, una razón de 4:1 es considerada ideal, la razón terapéutica para el control de los trastornos inflamatorios apunta a una razón de entre 1:1. Los experimentos en animales han comprobado que la disminución de esta razón a sus niveles mínimos ha permitido la supresión de carcinogénesis y metástasis. Este mismo principio se aplica para muchas enfermedades inflamatorias crónicas asociadas con el exceso de ácidos grasos omega-6. La experiencia clínica confirma que una razón 1:1 entre omega-3 y omega-6 es la más óptima para pacientes de cáncer avanzado. Una razón de 2:1 puede ser adecuada para pacientes con neoplasias en la etapa l-ll, de más bajo grado. Cierto tipo de vitaminas y minerales son cofactores esenciales requeridos para asegurar el funcionamiento apropiado de las rutas metabólicas de los ácidos grasos omega-3. El funcionamiento óptimo de la enzima delta-6-desatura-sa requiere de piridoxina (B6), magnesio y zinc. La enzima delta-5-desaturasa requiere niacina (B3), zinc y vitamina C. Un suplemento multivitamínico con minerales de alta calidad, preferiblemente sin cobre ni hierro, nos puede ayudar a lograr este objetivo. Por lo general, se recomienda a los pacientes de cáncer evitar los suplementos de cobre y hierro porque favorecen la angiogenesis. Las cantidades excesivas de hierro tienen también el potencial de aumentar el estrés oxidativo por radicales libres, la mutación de las células tumorales y el crecimiento del tumor. Los suplementos de hierro están indicados sólo en aquellos pacientes que presentan anemia por deficiencia de hierro en su sangre (ferritina transportada de hierro disminuida, volumen corpuscular de los glóbulos rojos elevado, hemoglobina corpuscular media y concentración de hemoglobina corpuscular media bajos). El estado de óxido reducción (redox) equilibrado es fundamental para controlar la cascada inflamatoria; en virtud de que existe una relación recíproca entre antioxidantes e inflamación; en otras .palabras los antioxidantes tienen poderes antiinflamatorios. Por tal motivo, la dieta deberá acentuar una amplia ingesta de vegetales profundamente pigmentados por los fitoquímicos carotenoides y flavonoides (de 538 porciones diarias) y de frutas (de i a 2 porciones diarias, tal y como lo recomienda la Asociación Americana del Cáncer). Se sabe que los elevados niveles de inflamación agotan los depósitos antioxidantes del individuo y se ha demostrado que los agentes antiinflamatorios aumentan las reservas antioxidantes en pacientes de cáncer. El tratamiento combinado de un agente antiinflamatorio y un antioxidante expresa efectos aditivos sinérgicos potentes para controlar el crecimiento del tumor colorrectal in vivo. Aún más, los antioxidantes han demostrado disminuir la expresión de la COX-2 a nivel de la transcripción del ADN a nivel genético. Los antioxidantes bloquean un factor inflamatorio nuclear llamado NF kappa B, el mismo que bloquean los corticoides y que es responsable de sus efectos secundarios adversos, con la salvedad de que los antioxidantes lo bloquean pero sin dichos efectos nocivos. Aceites de pescado (AEP y ADH).- Los mejores suplementos de aceite de pescado se derivan de pescados de aguas frías, en general, arenque, macarela, salmón o. atún; el mejor de todos es el Omega-3 de salmón y los peores son los que dicen aceite de pesca-do porque son de pescado carroñe-ro de mar abierto (por ello son muy baratos). Los aceites de salmón son ricos en ácidos eicosapentaenoico (AEP) y docosahexaenoico (ADH). Ambos antagonizan con el ácido araquidónico por los siguientes mecanismos: reemplazan al ácido araquidónico en los fosfolípidos de la membrana; bloquean directamente la síntesis de dicho ácido gracias a su gran afinidad por las enzimas desaturasas y compiten con el ácido araquidónico en receptores activos de las lipogenasas y ciclooxigenasas. La competencia con el ácido araquidónico restringe la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas inflamatorias. Los subproductos de las LOX y COX derivadas de ácido eicosapentaenoico no tienen el poder de aumentar la proliferación de las células de cáncer, tal como lo harían las derivadas del ácido araquidónico. La síntesis disminuida de PGE2 y LTB4 se observa después de incluir aceite de salmón, soya o linaza en la dieta. Los aceites de pescado han demostrado in vitro e in vivo inhibir en forma selectiva las enzimas COX-2 sin afectar a las COX-i en una forma dependiente de la dosis. El ácido eicosapentaenoico en células de cultivo reduce la producción de LTB4 y 5-HETE inflamatorios y de proliferación maligna. Más de 20 ensayos clínicos humanos han documentado los efectos antiinflamatorios de la suplementación de los ácidos grasos omega-3 principalmente en pacientes con trastornos reumáticos y cardiovasculares. Un gran número de estudios animales e in vitro han reportado el potencial de los aceites de salmón omega-3 para inhibir la proliferación y el progreso del cáncer. Los estudios de cultivos de células reportan que los ácidos grasos omega-3 inhiben la proliferación o invasión, promueven la detención del ciclo celular o apoptosis, e inducen la diferenciación benigna de las células de cáncer hacia células normales. Algunas investigaciones in vitro e in vivo también sugieren que los aceites de salmón pueden tener propiedades para inhibir la formación de nuevos vasos (antiangiogénicas). En estudios de tumores humanos trasplantados a ratones, los aceites de salmón en una proporción del 10 al 20% de la dieta retardan el crecimiento de casi todo tipo de cáncer estudiado, incluido el de próstata, seno y pulmón y los carcinomas de colon. La suplementación de aceite de salmón, de manera significativa inhibe el desarrollo y la severidad de la metástasis de pulmón en ratones implantados con carcinoma de colon altamente metastásico o células de cáncer de seno humanas MDA-M6-435. En ambos estudios el ácido linoleico de los aceites vegetales comestibles (maíz, ajonjolí, cártamo) estimuló el crecimiento de los tumores y la formación de metástasis. Las recomendaciones de la dosis para aceites de salmón entre los médicos orientados a la nutrición y medicina antienvejecimiento varía ampliamente, y se requiere experiencia y evidencias extensas para individualizar la dosis óptima en los pacientes de cáncer. La investigación sobre trastornos inflamatorios ha reportado como efectivas las dosis orales que van de 1.2 a 4.69 diarios de aceite de salmón. Por otro lado, incluso con dosis moderadas de estos ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se han modificado de manera favorable los perfiles de ácidos grasos del tejido en pacientes de cáncer. Se consideran como tremendos reguladores del proceso inflamatorio, controlando el equilibrio de las prostaglandinas, mensajeros bioquímicos parecidos a las hormonas, que promueven la inflamación y que han identificado como protagonistas importantes en el inicio y desarrollo de los procesos cancerosos, por lo que su control no se puede considerar como una curación para el cáncer, pero si como una importante contribución para mejorar la calidad de vida de los pacientes neoplásicos y como apoyo para los tratamientos oncológicos. Esta es una de las aportaciones que la medicina antienvejecimiento está realizando a la medicina mexicana por medio de cursos, seminarios y congresos a los que cada año asisten un mayor número de médicos generales y especialistas de mente abierta, interesados en nuevas perspectivas que beneficien a sus pacientes.

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DR. JOAQUIN GONZALEZ ARAGON

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domingo, 7 de octubre de 2012

Artículo publicado en 1994

En el año de 1994 el Laboratorio Chopo patrocinó la publicación de este Manual dirigido a los médicos generales y que con una edición de 10 mil ejemplares se difundió de manera gratuita por toda la república recibiendo una magnífica acogida y muy buenos comentarios. Este fue un trabajo pionero en un área en la que no existían ningún antecedente. 

EL MEDICO Y LA FARMACOLOGÍA GERIÁTRICA POR EL DR. JOAQUÍN GONZÁLEZ ARAGÓN

Cada vez es más notoria en la consulta médica y en la atención hospitalaria, la presencia de adultos mayores que acuden en demanda de cuidados médico-sociales eficientes y eficaces. Se puede afirmar que la transición demográfica hacia una población envejeciente en el próximo milenio, requerirá que todos los profesionales de la salud y el personal asistencial cuenten con una preparación geronto-geriátrica que les permita realizar un manejo más adecuado de estos pacientes. Estos conocimientos les facilitarán la evaluación y el diagnóstico de la compleja patología que asocia el deterioro fisiológico propio del envejecimiento con las enfermedades crónico-degenerativas y la frecuente multipatología, con el fin de determinar una terapéutica farmacológica y un manejo integral multidisciplinario basado en patrones de funcionalidad, autonomía, autosuficiencia y calidad de vida, en un plan lógico en la fase aguda y para su seguimiento a largo plazo. En la atención médica, la farmacología constituye la forma terapéutica más importante de medicina. Todos los médicos en la consulta diaria prescriben medicamentos en sus recetas. Este Manual no pretende enseñar a recetar, sino a destacar la importancia de conocer a fondo las bases gerontológicas para la prescripción de medicamentos a los pacientes geriátricos, cuyas características derivadas del envejecimiento los hacen más susceptibles de ser dañados o bien de no alcanzar los objetivos deseados por el clínico. La iatrogenia medicamentosa es uno de los problemas más serios en la tercera edad, constituyendo una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en el mundo. Por ello el médico debe ser extremadamente cuidadoso en el número de medicamentos y sus dosis, así como tener un conocimiento muy preciso de sus efectos colaterales a fin de prevenir complicaciones mayores. Por tal motivo, y como parte de la serie de materiales prácticos de educación continua para los profesionales de la salud, se presenta este Manual, con una somera revisión de la farmacología y de su relación riesgo-responsabilidad, beneficio, como elemento capital de competencia de los responsables del tratamiento médico. Al finalizar la lectura de este manual, el médico será capaz de: 1. Comprender el efecto de los fármacos en relación con los cambios presentes en la vejez. 2. Recordar los principios de la farmacocinesia y farmacodinamia. 3. Evaluar con anticipación los efectos colaterales indeseables, reacciones adversas, toxicidad, intolerancia, etc., de los medicamentos que planea prescribir. 4. Establecer el riesgo-beneficio de su acción terapéutica. 5. Entender la importancia del conocimiento geronto-geriátrico para un mejor manejo de sus pacientes mayores de edad. 6. Participar con sensibilidad y criterio en la interacción socioeconómica entre pacientes, sistemas de salud y la industria farmacéutica. CONCEPTOS BÁSICOS EN FARMACOLOGÍA. FARMACOLOGÍA.- (Del griego, pharmakon, medicamento) es la rama de la medicina que estudia los conocimientos relativos a los fármacos y sus propiedades FÁRMACO.- Medicamento.- Sustancia con actividad biológica capaz de inducir cambios en la biología de otro ser. Lo más frecuente es que sea una sustancia química. EFECTO PLACEBO.- Efecto psico-sómatico de una relación médico-paciente de fe, confianza y buen manejo gerontológico. En la vejez los fármacos además de su acción biológica, están muy relacionados, más que a cualquier otra edad, con el efecto placebo El médico debe utilizar la "palmoterapia", tocar con cariño a sus enfermos y demostrar un interés genuino. El afecto, los modales y la actitud positiva son fundamentales en el tratamiento geriátrico. DROGA.- Es un sinónimo de fármaco o medicamento. Es un término socialmente desprestigiado por asociarse a los fármacos de adicción. No debe utilizarse en el trato del paciente. FARMACOCINETICA.- Es el proceso que sigue un fármaco en el organismo. Consta de absorción, transporte, metabolismo, almacenamiento y excreción. Se puede decir que es "lo que el organismo le hace al fármaco". DOSIS.- Cantidad de fármaco administrada para producir un efecto determinado. Es diferente para cada fármaco y depende de la fisiología del individuo. Está relacionada con factores como edad, talla, peso, estado general; y en la vejez, con la forma individual de envejecer de los individuos que los hace tan diferentes aún a una misma edad. FARMACODINAMIA.- Es el proceso que ocurre durante el mecanismo de acción de un fármaco. Después de su administración, hay un periodo de latencia seguido por el inicio de la acción, para alcanzar un efecto máximo con una cierta duración, hasta la desaparición de dicho efecto. Se puede decir que "es lo que el fármaco le hace al organismo". FARMACOPEA.- Libro oficial que publica un país con la información científica básica para el uso de los productos. Las principales son la norteamericana y la británica. VADEMECUN.- Es un compendio comercial de los productos existentes en el mercado del país. Es el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM). NOMBRE QUÍMICO.- Es el nombre que corresponde a nomenclatura química internacional. Se utiliza poco en la formulación: Ej. piridoxina L-2- pirrolidona -5- carboxilato. NOMBRE GENÉRICO.- Es el nombre con el que el investigador identifica la sustancia y lo somete a la aprobación de los organismos como la OMS, o la FDA (Food and Drug Administration) ó la Secretaría de Salud. Es un nombre de uso libre de aceptación mundial. Ej. Ampicilina. NOMBRE OFICIAL- Es el que utiliza un país en el registro nacional.- Es generalmente el genérico o bien un nombre aceptado por las autoridades. NOMBRE COMERCIAL O REGISTRADO.- Es el nombre que un laboratorio farmacéutico escoge para comercializar el producto. Es conocido como marca registrada (TM) para un mismo principio; puede tener múltiples nombres comerciales ("R"). Ej. Para la Gentamícina: Garamicina, Lisibac, Yectamidna, etc., FARMACOCINETICA La farmacocinética es el movimiento del fármaco dentro del organismo e incluye la absorción, distribución, interacción con receptores, biotransformación y la excreción del fármaco o sus metabolitos. En el viejo todos estos aspectos están influenciados por las diferencias biológicas individuales, tanto por envejecimiento como por la patología intercurrente. Un fármaco puede ser administrado por muchas vías.- Para cada vía hay diferentes presentaciones ofrecidas por la industria farmacéutica. ABSORCIÓN.- La propiedad de los tejidos de tomar y asimilar las sustancias. Las rutas, pueden ser directas o indirectas: Rutas Directas.- Su mecanismo más importante es la difusión pasiva a través de las membranas fisiológicas, siendo más eficiente a través de la mucosa oral, rectal, intestinal y alvéolos pulmonares, por ser áreas extensas. • Vía oral.- Es la más cómoda y lógica; pero en ella influyen factores como los alimentos, las enzimas, el vaciamiento gástrico que deberán valorarse cuidadosamente. Presentaciones: comprimidos, tabletas, pastillas, cápsulas, trociscos, grageas, granulados, polvos, elíxires, jarabes, soluciones, suspensiones, ampolletas ingeribles, filmtabs, capletas, etc. • Vía sublingual.- Utiliza de la mucosa bucal para realizar directamente la absorción • Vía respiratoria.- Es ideal para los fármacos gaseosos o volátiles y aprovecha el intercambio alveolar. Presentaciones: gases, líquidos volátiles. • Vía rectal.- Es sumamente eficiente y evita que el fármaco irrite la mucosa gástrica o se transforme al pasar por el hígado. Presentaciones: supositorios, cremas rectales, enemas, microenemas. Rutas Indirectas.- La vía parenteral puede ser: Intravenosa, intramuscular, intradérmica, subcutánea, etc., en general toda vía no enteral es parenteral, incluyendo las tópicas. • Vía endovenosa.- Las absorción es inmediata y total, pero se debe tener cuidado con las frágiles venas de los ancianos. • Vía Intramuscular.- La velocidad de absorción depende del vehículo; acuoso (rápida) u oleoso (lenta), de la vascularización del área glútea y de la correcta aplicación. Presentaciones: ampolletas, frascos ámpula, frascos de sueros y soluciones. • Vía tópica.- Los fármacos también se pueden absorber a través de la piel y mucosas, pero con una velocidad muy lenta. En esta forma tópica se incluyen las vías vaginal, ocular y auditiva. Presentaciones: cremas, pomadas, ungüentos, lociones, cremas y óvulos vaginales, colirios, ungüentos y gotas oftálmicas, gotas óticas. "NO TODOS LOS FÁRMACOS SE ABSORBEN POR TODAS LAS VÍAS. MUCHOS NO SE ABSORBEN POR VÍA ORAL" BIODISPQNIBILIDAD.- Es el hecho de que el fármaco llegue al interior del organismo y depende de la vía de administración y la presentación. La biodisponibilidad de un fármaco es la cantidad disponible en la sangre luego de ser absorbida. Se expresa en porcentaje y se calcula comparando aquella cantidad, con la presente en la sangre luego de obviar su absorción administrándolo directamente por vía endovenosa. Baja solubilidad, absorción incompleta o pronta biotransformación hepática del fármaco reducen la biodisponibilidad. Factores que influyen en la absorción: Dosis del fármaco, desintegración de la presentación y grado de disolución del principio activo. Factores que modifican la absorción: • Permeabilidad Celular.- Se refiere a la disposición de la membrana celular de dejar pasar la parte soluble del fármaco para facilitar su absorción. • Efecto del pH.- El pH ácido o básico, puede inducir una buena absorción al facilitar la solubilidad del fármaco. • Consumo de Alimentos.- Los alimentos ingeridos al mismo tiempo que los fármacos también influyen en la absorción de estos últimos, por lo que es recomendable tomarlos con agua y no con leche, jugos u otros líquidos. • Efectos de otras sustancias.- Cuando los fármacos interactúan con otras sustancias, como el alcohol, se potencia su efecto y pueden causar alergias, intoxicación o, por el contrario, anular el efecto esperado. • Efecto de enfermedades.- El tipo de enfermedad que se desea tratar también influye en la absorción; por ejemplo, en los padecimientos estomacales los fármacos llegan con dificultad a la mucosa intestinal, por lo que la absorción es poca o nula y el tratamiento tiende a prolongarse. • Edad.- Otro factor que influye en la absorción de los fármacos es el estado del organismo conforme envejece. Con la edad, disminuye el grado de absorción. Así, la absorción en los niños es más rápida que en los jóvenes y en éstos mayor que en los viejos. • Cambios metabólicos en los fármacos.- Los fármacos sufren cambios metabólicos al interactuar con proteínas, carbohidratos, aminoácidos, enzimas y otros metabolitos que se encuentran en el organismo. DISTRIBUCIÓN.- Es el transporte del fármaco a todas las células del organismo. En el plasma: a) El fármaco se puede unir a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina, (fracción transportada) b) Otra parte del fármaco puede quedar como una fracción libre. (fracción actuante) Las partes libres o ligadas pueden ser activas o inactivas. • Algunos requieren dosis inicial alta que se ligará a las proteínas, quedando cierta cantidad libre que es activa; posteriormente la parte ligada se irá liberando para continuar la acción. • Dos fármacos diferentes pueden competir para ligarse a las proteínas plasmáticas con efectos variables tanto para sus efectos como para su toxicidad. (el médico al prescribir varios fármacos debe saber si éstos se ligarán a proteínas). • Es necesario conocer la concentración del fármaco que se une a las proteínas. • En fármacos que son afines a proteínas es más común la toxicidad por acumulación. • En los viejos es común encontrar bajas concentraciones de albúmina y por lo tanto, estos fármacos van a tener efectos mínimos por no alcanzar las concentraciones óptimas; así mismo, sus efectos no serán prolongados. • En los adultos mayores hay mayor cantidad de fármacos libres de efectos rápidos (¡atención, la excreción renal retardada, enmascara este efecto!). METABOLISMO.- Biotransformación.- Este proceso denominado metabolismo de primer paso se lleva a cabo en el hígado y consiste en la transformación que llevan a cabo las enzimas microsomales hepáticas para metabolizar sustancias exógenas; a las sustancias originadas se les llama metabolitos. Los fármacos que se administran por vía intestinal están expuestas al metabolismo de primer paso por tal motivo, en los viejos, cuya función hepática está disminuida o alterada, muchos fármacos se biotransforman de modo diverso que en el adulto y varían sus efectos o su toxicidad. Por esta razón, los tratamientos para mejorar el funcionamiento hepático, producirán una mejora en los efectos de los demás medicamentos. La biotransformación puede dar lugar a la formación de sustancias farmacológicamente más activas, proceso conocido como activación. En otros casos, se obtienen metabolitos con poca o ninguna acción, lo que se denomina inactivación. Reacciones Metabólicas: Oxidación.- Numerosos fármacos se metabolizan por oxidación, que consiste en la adición de oxígeno y algunas veces, en la pérdida de hidrógeno. Sus productos pueden ser activos o inactivos. Reducción.- La reducción es la pérdida de oxígeno o la adición de hidrógeno; es menos común que la oxidación e interviene en la formación de aldehidos, acetonas y esteres de ácido nítrico. Habitualmente, la reducción conduce a la activación de un compuesto. Hidrólisis.- Es la descomposición de una sustancia por medio del agua. Esta reacción es de las más comunes y principalmente la experimentan los esteres. Acetilación.- Las aminas aromáticas son capaces de unirse con un grupo acetilo por un proceso denominado acetilación, el cual conduce a la inactivación del fármaco. Por ejemplo, la sulfanilamida, medicamento quimioterápico antibacteriano, pierde su acción al formar el derivado acetilado. Conjugaciones.- Por conjugación con la glicina o con un aminoácido glicol que sintetiza el hígado, se combinan los ácidos aromáticos y heterocíclicos. Así, el ácido benzoico forma con la glicina el ácido hipúrico o benzoilglicina, el cual es eliminado con la orina. EXCRECIÓN.- Los fármacos en su forma química original o en sus diversas formas de biodegradación se excretan por el riñón, en segundo lugar por el hígado a través de la bilis. Los gases y líquidos volátiles por el pulmón y algunos por el sudor, la saliva, lagrimas y la leche. La excreción hepática puede originar que el fármaco sea reabsorbido en el intestino, generando la llamada circulación enterohepática. Los principales órganos de excreción, denominados vías de excreción o emuntorios, son: riñón, pulmón y tubo digestivo. Eliminación del fármaco.- Es la salida del organismo de un metabolito inactivo o de un fármaco inactivado, por cualquiera de los siguientes medios: orina, saliva y lágrimas. FARMACODINAMIA Es el estudio de la actividad y los efectos fisiológicos y bioquímicos de los fármacos en el organismo. El análisis de dicha actividad busca reconocer sus acciones, determinar los efectos y esquematizar las interacciones entre los fármacos y los receptores. Es la interacción fármaco-receptor primario. El punto de acción es el sitio de mayor concentración. • Receptores Primarios.- Son los puntos donde un fármaco ejerce su acción. • Receptores Secundarios.- Son los sitios donde el fármaco se deposita pero sin ejercer una acción farmacológica. El más común es el tejido adiposo para los fármacos liposolubles, lo que obliga a mayores dosis de impregnación en los pacientes obesos convirtiéndose en reservorio durante el intervalo en que regresa a la circulación. Este es otro factor de gran importancia en el paciente geriátrico obeso, lo cual es tan común en la vejez. • Acción.- Es la consecuencia inicial de la unión fármaco-célula. Ej. paso a través de una membrana inhibición de la ECA, • Efecto.- Es el evento bioquímico o fisiológico posterior originado por la acción. Ej. disminución de la presión arterial. El médico debe evitar usar estos términos como sinónimos y menos aún confundirlos. Los efectos son fáciles de conocer pero el mecanismo de acción es desconocido en muchos casos. • Relación dosis-efecto.- Se refiere a la correspondencia entre la cantidad de fármaco administrado y la magnitud o característica del efecto que produce. En esta relación, la intensidad del efecto depende de la potencia, dosis, eficacia máxima y variabilidad individual o variancia. La potencia de un fármaco está influida por su farmacocinesia (absorción, distribución, metabolismo y excreción), así como por su capacidad para combinarse con sus receptores. La eficacia se determina por las propiedades inherentes a las del sistema receptor-efecto. La variabilidad se define como la aparición de diferencias de magnitud en la respuesta a la misma dosis, entre los individuos de la misma edad. Los factores más importantes de esta variancia son: edad, idiosincrasia, estado físico y estados patológicos. • Biofase.- Es el lugar donde el fármaco interacciona con el receptor. • Mecanismo de Acción.- Es un hecho de características moleculares poco medible directamente, por esta razón es desconocido en muchos fármacos. • Efecto Agonista.- Es la estimulación de la función fisiológica. • Efecto Antagonista.- Es el bloqueo o inhibición de la función fisiológica. Los fármacos modifican la función en forma negativa o positiva, pero son incapaces de crear nuevas funciones. La interacción que ocurre durante un tiempo determinado es reversible aunque algunos ejercen una interacción irreversible. • Efectos múltiples.- Los fármacos usualmente causan efectos múltiples y tienen una intensidad máxima. La acción siempre causará los mismos efectos, pero un efecto puede ocurrir originado por varias acciones. Ej. un alfa bloqueador siempre bajará la tensión arterial, pero este efecto lo consigue también un calcio antagonista, un inhibidor de la ECA o un bloqueador. Esto es fundamental en geriatría porque debemos clasificar los medicamentos en grupos dependiendo de su acción y de su efecto. • Efecto Potencializado.- Cuando se suministran dos fármacos con diferentes mecanismos de acción buscando un mismo efecto; en este caso las acciones se multiplican. • Efecto aditivo.- Cuando se dan dos fármacos con el mismo mecanismo de acción, logrando una simple suma de efectos (no tiene justificación, porque es como haber dado una dosis doble de uno de ellos). • Vida Media Efectiva.- Es el tiempo promedio de vida biológica del fármaco. Este tiempo define el intervalo entre la dosis. • Antagonismo Competitivo.- Cuando dos fármacos compiten por el mismo receptor pero uno es agonista y el otro antagonista. El efecto final depende de quién gane la ocupación del receptor. • Antagonismo no competitivo.- Cuando un fármaco ocupa un receptor A y origina un efecto, mientras que otro ocupa el receptor B y causa un efecto inverso al A. • Antagonismo Bioquímico.- Cuando un fármaco estimula la biotransformación de otro, impidiendo la interacción en el receptor y disminuyendo la intensidad del efecto. • Antagonismo Químico.- Cuando un fármaco hace reacción química directa con el otro y ambos forman un complejo inactivo. Puede ser in vitro (en el frasco) o en el plasma. • Contra Indicaciones.- Cuando un fármaco no debe ser administrado debido a que existen circunstancias y condiciones específicas que confirman por anticipado, un efecto tóxico. MECANISMOS DE INTERACCIÓN FÁRMACO- RECEPTOR. Hemos mencionado que el receptor es el punto donde un fármaco ejerce su acción. 1. Los fármacos no inventan nuevas funciones, solamente modifican funciones existentes. 2. A través de una reacción química entre el fármaco y el receptor se va a aumentar, disminuir, bloquear, inhibir, estimular, modificar UNA FUNCIÓN. 3. Esta reacción química puede obstaculizarse por saturación de receptores. 4. Puede ser reversible, ya que está en constante disociación. 5. Es variable ya que depende de la afinidad del fármaco a sus receptores (hay relación con la edad del paciente). 6. Tiene especificidad, debido a que el fármaco determina el receptor al cual se une. NO TODAS LAS VECES ES POSIBLE SABER CUAL ES EL RECEPTOR O SUSTANCIA ENDÓGENA QUE EL FÁRMACO MODIFICA. LA HOMEOSTÁSIS O MANTENIMIENTO DEL MEDIO INTERNO. Es el equilibrio bioquímico y funcional de múltiples sustancias químicas y constantes vitales. La mayoría de los mecanismos fisiológicos son responsables de equilibrios. Ej.- Adrenalina AceWcolina Insulina Glucagon ESTIMULACIÓN INHIBICIÓN La patología aparece cuando se rompe este equilibrio. No importa para que lado se mueva. SOLO EL EQUILIBRIO ES BUENO. Los fármacos actúan restableciendo el equilibrio alterado de dos sustancias endógenas. Ej. Simpático Parasimpático. El Simpático aumentado se puede equilibrar, disminuyendo el Simpático o aumentando el Parasimpático Bajo estos conceptos se rigen: neurotransmisores (acetilcolina, dopamina), autacoides (histamina, prostaglandina), hormonas, vitaminas, colesterol, ácido úrico etc. Los antimicrobianos actúan bajo el mismo principio pero su mecanismo de acción principal se ejerce sobre el microorganismo y no sobre el huésped (aunque puede afectarlo). En el libro de Goodman y Gillman se mencionan como factores que modifican el efecto de un fármaco. Dosis de prescripción: Cumplimiento del paciente. Errores de medicación. Dosis administrada: Grado y velocidad de absorción. Distribución. Tamaño y composición del cuerpo. Unión plasma y tejidos. Excreción. Concentración en Sitio de acción Variables fisiológicas. Factores patológicos. Factores genéticos. Desarrollo de tolerancia Otras drogas. Intensidad del efecto Interacción droga-receptor. Estado funcional Efecto placebo INTERACCIONES DE LOS MEDICAMENTOS Dependen de la variabilidad biológica y se reconocen a través de los reportes clínicos y de la experiencia de los propios médicos y pacientes. Es muy difícil evaluar las posibilidades de interacción en una investigación clínica inicial. Elementos Interactuantes: • Los alimentos son una causa de interacción. Ej. la leche inhibe la absorción de tetraciclina. • Factores ambientales como los insecticidas o la nicotina del tabaco inducen el metabolismo de otros fármacos. Ej. la nicotina aumenta los corticosteroides plasmáticos. • Los medicamentos simultáneos son la causa principal de interacción. La reacción interactuante puede ocurrir in vitro o en cualquiera de la fases de la farmacocinecia o la farmacodinamia. La interacción in vitro.- Es especialmente en sustancias de uso parenteral. No se deben combinar dos ampolletas de medicamentos distintos en una misma jeringa. No se deben mezclar varias sustancias en las soluciones endovenosas. Es preferible usar el suero como vía endovenosa abierta y por ahí pasar individual y separadamente los distintos fármacos. Por otro lado, los antibióticos pierden su efecto al ser disueltos en grandes volúmenes de soluciones. Aquellos que requieren un cierto volumen para su aplicación endovenosa, especifican la cantidad en sus indicaciones. La interacción en la absorción.- Puede ser modificada por: Los antiácidos, bloqueadores H2 y el omeprazol, al modificar el pH gástrico. Los laxantes al acelerar el movimiento intestinal. Los procinéticos como la metoclopramida y el cisapride, al acelerar el vaciamiento gástrico. Los inhibidores de la motilidad intestinal como el difenoxilato, al hacer que el fármaco permanezca más tiempo expuesto para su absorción. Dos fármacos que coinciden en el tracto gastrointestinal, pueden presentar antagonismo químico e inactivarse o interferir en su absorción. La interacción en la distribución.- Depende de la unión a las proteínas o de su forma libre. La dosis y la periodicidad de prescripción están calculadas en base a su fracción libre (actuante) y a su grado de fijación proteica (transportada). Cuando se suministran dos o más fármacos (aún en horarios diferentes) se debe tener en mente que van a competir por los lugares de fijación proteica y que uno de ellos o ambos pueden quedar en una mayor concentración libre, con la consiguiente modificación en sus efectos. Ej. la warfarína tiene 98% de fijación proteica y 2% se encuentra libre; al suministrar otro medicamento que ocupe posiciones proteicas, habrá un aumento de la fracción libre de warfarína al 4o 6% y se producirán efectos indeseables. El fármaco libre puede interactuar en el plasma con otro fármaco libre, ocasionando antagonismo químico. La interacción a nivel metabólico.- Está en relación con la capacidad de muchos fármacos de inducir o inhibir enzimas microsomales, aumentando o disminuyendo el metabolismo de ellos mismos o de otros medicamentos. Ej. los barbitúricos son inductores enzimáticos, ¡a tolbutamida es inhibidor enzimático y la isoniacida es competidor del mecanismo de acetilación. La interacción a nivel de la excreción.- También está en relación con la unión proteica y la fracción libre. La reabsorción tubular depende del pH y sus modificaciones pueden aumentar o disminuir la excreción de un fármaco. Ej. el ácido acetilsalicílico se excreta más fácilmente cuando se agrega bicarbonato de sodio, mientras que las anfetaminas, lo hacen cuando se agrega ácido ascórbico. La secreción tubular es saturable ya que se realiza por transporte activo. Cuando esta función se satura, se detiene la excreción del fármaco o de otros que compiten por este mecanismo; es el caso de los medicamentos nefrotóxicos . La interacción a nivel de unión fármaco-receptor.- Se da cuando compiten dos sustancias. En el caso de ser agonistas, ocurrirá un efecto aditivo. Ej. el salbutamol y el fenoterol, ambos betaadrenérgicos. Cuando son antagonistas, ocurre una competencia farmacológica. Ej. un betaadrenégico como el salbutamol con un beta bloqueador como el propanolol. Los antídotos farmacológicos se encuentran en este supuesto. Cuando los fármacos actúan sobre receptores distintos, los efectos serán los agonistas o antagonistas. En el caso de dos medicamentos de efecto similar, habrá un sinergismo de potenciación. Ej. trimetoprim con sulfa. En el caso de efectos opuestos, habrá un antagonismo fisiológico. Ej. efedrina causa taquicardia por acción adrenérgica y el propanolol causa bradicardia por acción betabloqueadora. Los casos más críticos de combinación de medicamentos en geriatría ocurren en el manejo de los antibióticos, en ocasiones, en forma indiscriminada. El manejo de los antibióticos en los ancianos es un reto de capacidad y conocimiento en los factores asociados con la vejez, como son: inmunodeficiencia por edad, presencia de infecciones mixtas, infecciones añadidas, aparición de resistencias, mayor frecuencia de efectos indeseables y toxicidad. BASES DE LA FARMACOLOGÍA GERIATRICA 1. Las personas mayores envejecen de manera individual, uno es diferente del otro, aún a la misma edad. 2. Los órganos envejecen a velocidad diferente dentro de un mismo individuo. 3. Hay una marcada influencia ambiental, cultural, psicológica, económica y social. 4. Los cambios anatomofisiológicos consecuencia de la edad no significan condición patológica. 5. Existe multipatología, por lo general. 6. Hay disminución de las reservas funcionales, defensas inmunológicas y capacidad para mantener el equilibrio homeostático. 7. Hay mayor propensión a reacciones adversas, la cual aumenta, conforme avanza la edad. 8. Los síntomas del paciente geriátrico no necesitan invariablemente la administración de medicamentos; muchos de ellos son "achaques" naturales. 9. Existe un factor de mal uso, abuso o descuido de medicamentos por parte del viejo y sus cuidadores. 10. El costo de los medicamentos los deja fuera del alcance de la mayoría. 11 .Hay disminución de la función cognoscitiva. 11. Existen inestabilidad postural y caídas. 12. Existe mayor intolerancia a la glucosa. 13. Existe labilidad en la termorregulación. EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO EN LA FARMACOCINETICA ABSORCIÓN.- Los cambios en la función intestinal modifica la absorción por vía oral. • Disminución de la acidez (aumento del PH gástrico) • Retardo en el vaciamiento gástrico. • Disminución del flujo sanguíneo intestinal. • Disminución de motilidad intestinal. • Reducción del número de células (superficie) de absorción. • Mayor incidencia de divertículos. En la absorción por vía parenteral: • Disminución de masa muscular glútea. • Fibrosis por inyecciones antiguas. • Dolor y complicaciones frecuentes. • Venas frágiles, delgadas, difíciles. DISTRIBUCIÓN.- Varía el volumen de distribución por diversas circunstancias: • Disminución del flujo sanguíneo a ciertos órganos. • Mala alimentación. • Disminución del agua corporal intra y extra celular. • Disminución de tejidos y grasa corporales. • Cambios en la composición corporal. • Disminución de la masa corporal total. • Reducción de las proteínas plasmáticas. • Disminuye la albúmina y aumenta la alfaglicoproteína. La disminución del agua hace que los fármacos de tipo hidrosoluble alcancen mayor concentración plasmática: alcohol, acetoaminofen, mientras que los fármacos liposolubles se acumulen y aumenten su vida media (diazepan). La reducción de proteínas plasmáticas disminuye la fracción transportada de ciertas drogas (AINES, esteroides.digital, warfarina), por lo que aumenta su fracción libre en sangre. METABOLISMO.- La variación es totalmente individual: • Disminución del flujo sanguíneo hepático. • Disminución de la actividad del sistema microsomal hepático. • El metabolismo de primer paso se realiza con mayor dificultad y puede ser incompleto, o defectuoso o bien no llevarse a cabo (betabloqueadores, antagonistas de calcio, pueden elevar sus niveles plasmáticos). EXCRECIÓN.- Cambios variables según el modo de envejecer: • Disminución de la filtración glomerular. • Disminución de la función tubular • La función disminuye aún en ausencia de enfermedad. • Disminución de la función homeostática renal. • Susceptibilidad a alteraciones renales por otras patologías como deshidratación, hipertensión, insuficiencia cardiaca, obstrucción urinaria. • Existencia de enfermedad renal crónica. Concepto de Depuración o Clearence.- Los mililitros de sangre por hora que son limpiados del medicamento. Es un indicador de función renal. La fórmula para calcular es: Depuración de Creatinina = 140 Edad x Peso en Kgs. 72 x creatinina + sérica Los medicamentos potencialmente nefrotóxicos dedican amplia información, anexando tablas de dosificación, especialmente diseñadas para administrar estos productos, de acuerdo con la función renal. EN EL ADULTO MAYOR, TODO FÁRMACO ELIMINADO POR VÍA RENAL, SE DEBE ADMINISTRAR EN DOSIS INFERIORES, A LAS DEL ADULTO JOVEN. EFECTOS ADVERSOS O INDESEABLES Efecto Deseable.- Es el efecto buscado cuando administramos un medicamento. No obstante, junto con el efecto deseable, pueden aparecer algunos efectos indeseables por Ej. Al tomar un antihistamínico para el catarro, el efecto deseable es la disminución de la secreción nasal, mientras que el sueño que produce es el efecto indeseable. Efectos adversos o indeseables.- Son los efectos no buscados, pero que son inherentes a la administración y dependen de la variación individual. Pueden variar desde molestias leves hasta daños severos, con riesgo para la vida del paciente. 1. Efectos Colaterales.- Son ligados a la acción del fármaco, en la misma interacción fármaco-receptor, por lo que son difícilmente evitables. Ej. Anticolinérgicos, quitan un espasmo doloroso pero producen constipación. 2. Efectos Secundarios.- No son ligados a la interacción fármaco-receptor, sino secundarios al cambio fisiológico. Ej. Antibiótico por vía oral, destruye la flora intestinal (efecto colateral), esta falta de flora causa diarreas como consecuencia indirecta. 3. Hipersensibilidad.- Es un efecto indeseable de origen inmunológico. Ej. Desde alergia, hasta shock anafiláctico. 4. Efectos Tóxicos.- No corresponden a una interacción fármaco-receptor. Son por daño directo del fármaco por sobredosis o saturación celular. 5. Idiosincrasia.- Es un efecto inexplicable; una reacción atípica debida a la variabilidad biológica individual. 6. Intolerancia.- Es la incapacidad absoluta o relativa del organismo de aceptar fármacos que otros aceptan. También es individual. 7. Dependencia.- Cuando el organismo crea la necesidad física o psicológica de estar recibiendo cierto fármaco y el abandonarlo les produce alteraciones físicas reales. 8. Alteraciones en las Pruebas de Laboratorio.- La mayoría de los fármacos pueden producir modificaciones en ciertos exámenes de diagnóstico produciendo reacciones alteradas o falsas positivas. 9. Carcinogénesis, Mutagénesis, Teratogénesis.- En los envases de los fármacos se deben reportar sus efectos adversos mutagénicos tanto en experimentos in vitro como in vivo, a dosis normales y elevadas, a corto, mediano y largo plazo. EN EL PLM Y EN LAS LITERATURAS MEDICAS EXISTE INFORMACIÓN AMPLIA Y DETALLADA SOBRE ESTOS EFECTOS. VARIACIÓN INDIVIDUAL En la niñez y la adultez se responde de una manera más o menos predecible, sin embargo, en la vejez hay grandes diferencias cuantitativas o cualitativas en la respuesta a un fármaco (efecto exagerado, insuficiente o diferente) y es debido a: • Farmacocinesia diferente y diversa • Diferente sensibilidad a los fármacos • Presencia de enfermedades intercurrentes. • Mecanismos hemostáticos alterados. • Alteraciones degenerativas crónicas. • Mayor riesgo de iatrogenia. CRITERIOS GERIATRICOS FARMACOLÓGICOS Podemos clasificarlos en dos grandes grupos, primero en relación al paciente y segundo respecto a los fármacos A) PACIENTE: 1. La edad no es una contraindicación para la terapéutica farmacológica, siempre y cuando la prescripción esté razonada con el centro intelectual. 2. La presentación, vía de administración, dosis, horarios y número de medicamentos, deben estar de acuerdo con la edad y el estado del paciente. 3. Tener siempre presente que muchos de los síntomas que presenta el paciente son consecuencias fisiológicas de la edad (achaques), no corresponden a una enfermedad específica y por lo tanto no requieren un tratamiento. Ej. una cefalea ocasional. 4. Tener en cuenta que muchas de las enfermedades crónicas, denominadas problemas médicos menores, no están produciendo un daño inmediato y por lo tanto, no requieren un tratamiento a mediano o largo plazo. Ej. Dolores articulares ligeros y variables secundarios a osteoartrosis. 5. Considerar que no es necesario prescribir un fármaco diferente para cada síntoma o enfermedad, en virtud de que generalmente existe pluripatología. 6. Observar las reacciones (generalmente positivas) que presenta un paciente cuando se le retiran los múltiples medicamentos prescritos por médicos anteriores, (con excepción de los estrictamente indispensables: digital, antidiabético, antihipertensivo). 7. Considerar que en muchos pacientes el margen entre el efecto terapéutico y el tóxico, es tan reducido que un fármaco indicado para el tratamiento de un padecimiento en un paciente más joven, puede no ser adecuado para la misma enfermedad en paciente geriátrico. 8. En los ancianos son más frecuentes como efectos indeseables, las reacciones del tipo malestares vagos, que no ocurren en pacientes de menor edad. En estos casos, la experiencia del médico, y la confianza del paciente, marcan una diferencia incuestionable. 9. Es crucial en el interrogatorio averiguar qué medicamentos está tomando el paciente y en que forma. Es común que tome diversos fármacos prescritos por varios médicos diferentes (cardiólogo, psiquiatra, internista, urólogo, etc.) así como otros de libre prescripción además de los remedios caseros ya sea automedicados o recomendados por familiares. 10. Una táctica que da excelentes resultados, es convencer al enfermo de aprender el nombre de sus medicamentos. Lograr una comunicación en que el médico y el paciente hablen con los mismos términos al referirse a sus fármacos ( en lugar de la "cajita azul" o a las "pastillitas amarillas"). Es parte de la educación para la salud y del éxito en el tratamiento 11. Otra táctica de educación para la salud es enseñar a los pacientes a formar un expediente en una carpeta o folder, en donde guardarán ordenadamente todas sus recetas, análisis clínicos, radiografías y otros estudios, a fin de contar con antecedentes precisos cuando sea necesario. 12. También es fundamental averiguar las alergias medicamentosas y los efectos tóxicos de medicamentos anteriores. Es común que el paciente nos diga que “se intoxicó" o bien que "le hizo daño" un fármaco y que no recuerde el nombre. Se le debe educar a que en el futuro, en caso de que le vuelva a suceder, guarde la caja, anote el nombre, haga una lista y siempre se lo informe a su médico al inicio de la entrevista. Esto evitará que involuntariamente el nuevo médico prescriba productos que habían producido iatrogenia. 13. Recomendar al paciente y sus familiares que elaboren listas de los medicamentos y sus horarios. Formar paquetitos con los productos que deban tomarse en cierto momento, hacer unas tarjetas recordatorias, calendarios, cajitas para las medicinas con los días de la semana, etc. 14. En los pacientes geriátricos se deben evitar prescribir los fármacos con el estómago vacío, cuando sea necesario hay que agregar un protector de la mucosa gástrica. Es preferible recetar juntos después de los alimentos. 15. Hay que solicitar las recetas de los médicos anteriores (muchos pacientes no las guardan) a fin de evitar utilizar o duplicar fármacos ya utilizados (y que no tuvieron efecto) o bien interacciones con aquellos cuya prescripción es de por vida. 16. Una buena estrategia es solicitarle que tanto la primera vez como las subsecuentes traiga todos los medicamentos que está tomando. De este modo nos podremos cerciorar de su consumo al contar los sobrantes y así llevar un mejor control. Con esta técnica se evitan muchos fracasos terapéuticos. 17. El Paciente geriátrico siempre debe pasar a la consulta "ACOMPAÑADO DE UN FAMILIAR" quién tendrá que aceptar la co-responsabilidad de llevar el control de los medicamentos,(lista, apuntes). El médico debe ser enfático y estricto para asegurar una farmacoterapia correcta. 18. La mayor razón para el mal uso y abuso de los fármacos es la falta de una buena relación médico - paciente. Para muchos médicos es mas fácil recetar apresurada y superficialmente cuatro o cinco medicamentos que dedicarle tiempo, afecto, sagacidad clínica y calor humano a los pacientes. 19. Los medicamentos no utilizados deben ser desechados. Los pacientes en general y los adultos mayores en especial, almacenan medicamentos y son muy afectos a utilizar los sobrantes en recaídas o por el simple hecho de terminar con los rezagados. Una buena táctica es pedirles que traigan a la consulta todos los medicamentos atrasados a fin de destruir los que no tengan utilidad. 20. Se debe recomendar a los enfermos y sus familiares que lean los instructivos y leyendas de protección que acompañan a los productos. B:FÁRMACOS 1. Un criterio geriátrico fundamental es distinguir con claridad las patologías cuyos fármacos se requieren en tratamientos prolongados (o de por vida); a fin de buscar los menos tóxicos y a las dosis mínimas efectivas. Estos fármacos se deben diferenciar perfectamente de aquellos que no deben utilizarse durante un tiempo superior al necesario. Ya sea un caso o el otro, debe ser claramente especificado en la prescripción. 2. Se deben utilizar medicamentos que sean: fáciles de adquirir, abrir, manejar, administrar, distinguir y guardar. 3. Por la facilidad de su administración, son muy recomendables los productos dispersables y efervescentes, con los que se evitan las dificultades para la deglución. 4. A mayor número de medicamentos, mayor es la posibilidad de que se produzcan efectos indeseables o interacciones medicamentosas. Además, existe el riesgo de errores para tomar los fármacos por parte del paciente o bien de que no los compren por falta de recursos económicos. 5. Las pautas de administración deben ser lo mas sencillas posible . Se deben evitar las pautas complicadas, ya que raramente son seguidas con exactitud. Por Ej. Tomar este comprimido tres veces al día los primeros cuatro días, y luego dos veces al día por una semana, etc. Este esquema usado para prescribir corticoides, cuando no se asegura con un familiar, aún con la receta escrita a máquina, es muy probable que no se lleve con precisión. Ofra ejemplo es la administración intermitente, como en el caso de días alternos o sólo por cinco días a la semana, también en este caso se produce confusión sobre la regularidad. 6. Un secreto del tratamiento geriátrico es seleccionar un fármaco que tenga un espectro amplio de acciones, es decir, que un sólo producto tenga efectos en órganos o sistemas diferentes. 7. Es conveniente en los ancianos, empezar con dosis bajas e irlas graduando de acuerdo con las respuestas. Periódicamente se deben suspender los fármacos, cuando esto sea posible. 8. Hay que procurar prescribir preparados fáciles de distinguir en su presentación, forma y color. Se debe evitar confundir a los pacientes con muchos fármacos diferentes en sus acciones farmacológicas pero cuya presentación en comprimidos, grageas o cápsulas, son de tamaño, forma y color parecidos. Esto adquiere mayor relevancia en los casos de agudeza visual disminuida, falta de capacidad de discernimiento, déficit cognoscitivo y ausencia de familiares que controlen su administración. 9. Siempre que sea factible, los medicamentos cuya administración es de una sola dosis al día son los más recomendables. Aseguran un mejor cumplimiento y en la práctica son menos tóxicos, en virtud de que tienen menor posibilidad de acumulación o de efectos indeseables secundarios. 10. Siempre que sea factible hay que dar preferencia a medicamentos con cubierta entérica, A fin de evitar la gastritis medicamentosa tan frecuente entre los viejos. Si un paciente requiere naproxen o piroxican para su osteoartrosis y cierto laboratorio tiene la presentación en grageas, este solo hecho es suficiente para preferirlo a otros de mayor renombre. 11. Los productos psicotrópicos, antidepresivos, hipnóticos, sedantes, etc. deben usarse en los pacientes geriátricos con exceso de precaución. En muchos casos el paciente nervioso o con insomnio de todos modos no presenta mejoría con su prescripción y en cambio está sedado, confuso, empeora y sigue sin dormir. A este respecto es preferible prescribir productos de origen natural, que presentan menores efectos indeseables. 12. Los medicamentos para uso en emergencias deben ser recomendados por el médico, el uso inadecuado de un medicamento en un caso de urgencia, puede empeorar de manera significativa el cuadro clínico que se quería solucionar. 13. Tenemos que considerar que en los adultos mayores la sexualidad tiene un gran significado para su calidad de vida, este detalle puede pasar inadvertido o no ser considerado de importancia para el médico. Por tal motivo, hay que estar muy atentos con aquellos fármacos con efectos negativos sobre la libido y la fuerza sexual. Ej. La ranitidína, los hipotensores, los diuréticos, entre otros. 14. Los esquemas de tratamiento se deben revisar, evaluar y adaptar periódicamente, con especial cuidado con los fármacos de mayor potencial tóxico. Estos esquemas tienen que ser flexibles e individualizados. 15. Una buena práctica en geriatría es consultar frecuentemente el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas (PLM). Ante un paciente vulnerable el médico nunca debe quedarse con la duda acerca de posibles reacciones indeseables secundarias o tóxicas. 16. El médico debe consultar en el PLM las interacciones de los medicamentos, así como el grado de carcinogénesis o mutagénesis de los fármacos que pretende recetar. 17. La consulta al PLM o a las literaturas médicas en relación con los efectos secundarios, contraindicaciones, precauciones, toxicidad, etc., es obligatoria en el caso de medicamentos de reciente aparición o en aquellos en los que se tiene poca experiencia. 18. Es indispensable conocer las manifestaciones de sobredosificación o ingesta accidental, así como su manejo. Esto incluye saber y tener disponibles los antídotos y el manejo médico de soporte (lavado gástrico) , para inhibir la absorción, neutralizar los efectos y acelerar la excreción. 19. Es importante reconfirmar las condiciones de almacenamiento y las fechas de caducidad, así como saber que responder al paciente en los medicamentos que no tienen caducidad. COROLARIO • La Regla de Oro en Geriatría es manejar el menor número posible de fármacos que el paciente necesite. Recetar a un anciano es un arte que requiere conocimientos, experiencia y una gran sensibilidad, ya que combina el poder curarlo con el evitar dañarlo (esto tal vez es lo más importante). Prescribir en forma acertada, con un número reducido de medicamentos, es como tirar al blanco; quien lo sabe hacer con precisión acierta con facilidad, mientras que quienes no tienen esta capacidad, con pocos o con muchos medicamentos no sólo no aciertan, sino que causan iatrogenia, problemas económicos y morales en los individuos y sus familias. • El médico con criterio, trata de usar productos de cobertura amplia, que sean lo menos tóxicos y los menos costosos. En la actualidad la elevación indiscriminada en los precios ha dejado fuera del alcance de los viejos, el grupo económicamente mas pobre, la mayoría de los medicamentos, en especial los más novedosos. Es necesario que el médico valore su calidad de superclínico y su deseo de prescribir lo mas avanzado y caro, para seleccionar en forma aleatoria productos de buena calidad, bien indicados, sancionados por la experiencia y con precios accesibles a la situación económica de su paciente. Muchos pacientes que acuden a especialistas, no surten sus recetas debido a los altos costos y regresan con sus médicos generales en la certeza de que recibirán medicamentos más baratos, o lo que es peor, se desvían con naturistas, o curanderos, exponiendo su salud ; siendo responsable el médico que no presta atención a los precios de los medicamentos. • El médico avezado en gerontogeriatría sabe que el delirium o síndrome confusional es un cuadro clínico en que el paciente de edad inicia en forma brusca alteraciones mentales y cognoscitivas, las cuales son totalmente corregibles al tratar la causa orgánica que los origina (neumonía, pielonefritis, etc.). Este médico evita el error tan común de hacer un diagnóstico precipitado de demencia senil con la prescripción de fármacos psicotrópicos que empeorarían el cuadro y pondrían en riesgo la vida. • Se considera que cuatro de cada cinco enfermedades son autolimitadas, es decir se alivian solas ya sea que se tomen o no medicamentos. Se dice que el arte del buen médico consiste en mantener al paciente entretenido mientras la enfermedad se cura "sola". Esto resalta la importancia del buen trato y del carisma de ciertos médicos que adquieren una gran fama por sus buenas artes en el manejo integral y apoyo comprensivo a sus pacientes. El contraste es dramático con aquellos médicos que acostumbran recetar fármacos para cualquier síntoma, mentalizando a los pacientes en la creencia de que si los demás médicos les prescriben un número limitado o no les prescriben, es porque son profesionales de menor calidad. • El círculo vicioso en que el médico receta medicamentos porque el paciente siempre lo espera (o lo exige) solamente puede ser corregido por medio de la educación para la salud tanto para el médico como para el paciente y sus familiares. Los pacientes deben entender que indicaciones como nutrición adecuada, evitar tabaco y hábitos nocivos, ejercicio y estilos de vida saludables, son tan o más importantes que los fármacos. También deben comprender que la salud es un bien que no puede ser comprado y que no existen medicamentos o pildoras milagrosas que recuperan la salud o que rejuvenecen. La salud es el resultado de una estrategia personal que implica responsabilidad del paciente y de quienes lo rodean, entre ellos su médico y el Sistema de Salud. POLIFARMACIA En la consulta diaria encontramos varios grupos de pacientes geriátricos: • Los que son nuestros pacientes desde hace muchos años y de quienes llevamos un control razonable de su terapia farmacológica. • Los que son pacientes conocidos por años, pero que por diversos motivos dejan de venir a la consulta y un día regresan, después de haber consultado a otros colegas. • Los que se presentan por primera vez, con una larga historia de médicos y recetas. Algunos presentan sus prescripciones y estudios clínicos en orden, otros los traen pero en absoluto desorden, mientras que la mayoría, los olvidaron o los han perdido. • Los que consultan simultáneamente a varios especialistas por sus diversas patologías (cardiólogo, neurólogo, reumatólogo, etc.). En todos ellos, debemos averiguar con cuidado el consumo simultáneo de varios fármacos (polifarmacia) en particular, en los pacientes de edad mas avanzada y con una mayor frecuencia de pluripatología. A este respecto, dentro de la Evaluación Geriátrica se destaca la tabla de Evaluación de Polifarmacia, que en forma rápida y sistemática, ya sea realizada por el médico o sus asistentes, nos permite conocer los antecedentes farmacológicos de nuestros pacientes. Una vez realizada, nos permite tomar decisiones sobre el nuevo enfoque terapéutico, poniendo en práctica los criterios geriátricos farmacológicos. En el caso específico de la polifarmacia: • Tener en cuenta las interacciones medicamentosas. • Sospechar interacciones en los casos de múltiples terapias. • Identificar el origen de la prescripción: médico familiar, médico reciente, automedicación, recomendación familiar, naturista, etc. • Prescribir medicamentos para indicaciones precisas y con efectos conocidos. • Evitar realizar ensayos con medicamentos de reciente aparición. • Evitar utilizar productos "compuestos" • Advertir de ciertos efectos indeseables normales no tóxicos. • Informar a pacientes y familiares sobre interacciones y efectos secundarios. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Un fenómeno ampliamente reconocido es la falta de adherencia de los pacientes al tratamiento médico. Los reportes nacionales e internacionales señalan que esta situación se presenta hasta en un 50% de los pacientes de consulta externa. A este respecto tenemos que diferenciar tres grupos de enfermos: 1. Los que no acuden a los servicios de salud. 2. Los que acuden a los servicios médicos pero que desertan, no se apegan, interrumpen, no cumplen, cambian de médico o de tratamientos. 3. Los que acuden a los servicios y llevan a cabo en forma adecuada las indicaciones médicas y farmacológicas. En México esta situación reviste un gran interés, considerando que un importante porcentaje de nuestra población no está cubierto por los servicios de salud y aquellos que lo están, no necesariamente se benefician de ellos. La falta de cumplimiento al tratamiento es uno de los problemas sanitarios más graves tanto a nivel oficial como privado, con una serie de repercusiones físicas, económicas y sociales, para el paciente, su familia y las instituciones. Es lamentable que los esfuerzos de todo un sistema de salud que cuenta con avances científicos y tecnológicos para curar y/o controlar las enfermedades de sus pacientes, no sean aprovechados en todos sus beneficios. Adherencia terapéutica, según el Dr. F. Puente Silva, es el proceso a través del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones del médico, cumpliendo con las prescripciones recibidas. Para ello se necesita un buen médico, verdadero educador de la comunidad y que es capaz de establecer un rapport apropiado de confianza y fe en sus pacientes. Pero también se necesita un buen paciente, sensibilizado y responsable en la conservación de su salud, capacitado en autocuidado y con un alto grado de auto estima. Es lamentable que la escasez de programas de educación y promoción de la salud, coincida con una corriente de resistencia a las actividades y estilos de vida saludables de una población mal informada, que cree que la salud es producto del destino o de circunstancias no controlables. Causas de Abandono de los Tratamientos Causas Primarias.- En los pacientes geriátricos la falta de adherencia al tratamiento tiene tres causas principales: 1. Mala relación Institución-Médico-Paciente. 2. Ignorancia y factores socioculturales del paciente, familia y comunidad. 3. Factores Económicos (pobreza). Los pacientes de escasos recursos tienen seria dificultad para seguir sus tratamientos. Causas Secundarias.- Se agregan como derivadas de las anteriores. • Errores de Omisión.- El paciente no toma el medicamento, independientemente de cual sea la razón : falla en la memoria, negación, miedo a los efectos colaterales, falta de disciplina. • Errores de Dosis.- Por información inadecuada o por que él decide una dosis mayor o menor. • Errores en el Horario.- Olvida o cambia las horas indicadas. • Errores de Propósito.- Se equivoca por información inapropiada, por confusión o por incumplimiento deliberado. • Automedicación.- Por la costumbre de administrarse medicamentos no prescritos, por iniciativa propia o por recomendaciones de familiares. • Problemas físicos: Falla en la agudeza visual, pérdida en la destreza manual, dificultades para la movilización. • Confusión de Información.- En la prescripción, en los envases, en las presentaciones. • Creencias, Tradiciones y Cultura.- Que alteran su toma de decisiones y lo hacen actuar en forma equivocada. • Costo elevado y dificultades para obtener los medicamentos. • Complejidad de los tratamientos y la práctica de consultar varios especialistas en forma simultánea. • Poca eficacia y poco prestigio de los médicos y/o de las instituciones. • El sentirse mejor y/o La ausencia de síntomas como parte de los resultados de inicio del tratamiento. • Efectos indeseables secundarios y/o tóxicos de los medicamentos. • Experiencias negativas de otros pacientes. • Información falsa, incompleta o incorrectamente proporcionada. • Cambios importantes en los hábitos y conducta ordenados por el médico y que el paciente renuente no acepta, optando por suspender el tratamiento y buscar otras alternativas. • Publicidad e informaciones engañosas de todo tipo por parte de charlatanes y curanderos. • Las expectativas incongruentes del paciente respecto a los resultados del tratamiento. PREDICCIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Existen una serie de factores que el médico debe evaluar a fin de establecer un marco de predicción en el seguimiento de su paciente. En geriatría, es de suma importancia por la mayor incidencia y prevalencia de las enfermedades crónico-degenerativas cuyo tratamiento es prolongado y en la mayoría de las veces, de por vida. Se puede predecir basados en : 1. La consideración y el reconocimiento por parte del paciente, acerca de la gravedad de su padecimiento y las consecuencias de no recibir el tratamiento adecuado. 2. El grado de estabilidad familiar, en virtud de que el apoyo y el afecto son fundamentales en el cumplimiento. 3. La autoestima y grado de cumplimiento y responsabilidad en otras áreas de la vida. Las personas con disciplina y autocontrol tienen más posibilidades de cumplir sus tratamientos. 4. Grado de satisfacción con los resultados obtenidos por el tratamiento. Las personas que no notan resultados o están insatisfechos son propensos a frustración y abandono. 5. Supervisión cercana del médico. La posibilidad de la consulta periódica con una relación de calidad y afecto son básicas para la adherencia. 6. La simplicidad del tratamiento facilita el cumplimiento. La complejidad produce fracasos y abandono. 7. La voluntad e inteligencia para los cambios en los estilos de vida es factor de adherencia. La renuencia y pobre disposición a realizar cambios en sus hábitos y conductas, dificulta que los logros terapéuticos sean completos. 8. El buen trato por parte del personal de las instituciones, el tiempo de espera mínima y el cumplimiento de las citas por parte de los médicos, asegura que los pacientes sigan fielmente los tratamientos. Las conductas negativas del personal son gran motivo de deserción. 9. La consideración cuidadosa de las causas primarias y secundarias de falta de adherencia a fin de corregir los factores problema, constituyen parte medular de la educación para la salud en el área de la farmacoterapia. El nivel educativo, la motivación y la experiencia de los profesionales de la salud es determinante para los tratamientos médicos. El grado de congruencia en ¡os recursos, cobertura, y profesionalismo de los programas de salud con respecto a los destinatarios debe ser una preocupación generalizada de ¡os Servicios de Salud para mejorar la calidad de vida de la población bajo la premisa de racionalizar la erogación del gasto, con una mayor eficacia y eficiencia.

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DR. JOAQUIN GONZALEZ ARAGON

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