Artículo Publicado en la Revista Española de Geriatría y Gerontología

Criterios básicos de evaluación y manejo del paciente geriátrico

Dr. JOAQUÍN GONZÁLEZ ARAGÓN G.

Publicado en REVISTA ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA

Tomo XV. Mayo – Junio 1980. Numero 3.
Este es un artículo pionero para la geriatría española y mexicana donde se presentan los criterios básicos para el manejo de las personas de la tercera edad. Recibió excelentes comentarios y sirvió de base para la publicación en 1990 de su libro “El Paciente Geriátrico” y en el 2003 para la de un libro más extenso de editorial Trillas, “El Paciente de Edad Avanzada, un paciente diferente”. Estos textos han servido en las escuelas de enfermería, gerontología y para las cátedras de geriatría de pregrado y en la especialidad, es decir, en la formación de los profesionales dedicados a la atención de los adultos mayores.
Introducción
El médico que se dedica a la Clínica diariamente, ya sea en su práctica familiar o de especialidad, trata a pacientes geriátricos tanto a nivel privado como institucional; nos damos cuenta que ese número de pacientes es muy importante y constituye un porcentaje muy elevado de la consulta diaria en el consultorio o en el hospital, y ese número seguirá aumentando porque la medicina moderna, con sus avances, ha determinado que la nueva especialidad de la Geriatría sea la consecuencia del mejoramiento de los núcleos de salud y las condiciones de vida para todos los seres humanos.
Por esa misma razón los geriatras que ya practicamos la especialidad nos damos cuenta que una gran mayoría de esos pacientes son subestimados y mal manejados en el aspecto biópsico-social porque el personal médico, paramédico y asistencial no ha tenido el debido entrenamiento para valorar y enfocar las condiciones patológicas y psíquicas y sociales de los viejos, lo que trae como consecuencia fracaso en los tratamientos, rechazo por parte de los pacientes y una decepción física y psíquica hacia la medicina, sus representantes y las instituciones que contribuyen a profundizar el problema de deterioro orgánico y psicológico que llevará al paciente hacia actitudes negativas que inevitablemente culminarán en el acortamiento de la vida y creación de problemas a la familia y el Estado; estas actitudes conducirán a un desperdicio de recursos humanos y materiales (horas, médico, hospital, medicamentos, falta de productividad, etc.) únicamente por la falta de preparación del personal y porque los errores que se cometen diariamente se siguen cometiendo desde hace muchos años y nadie se ha puesto a meditar en la importancia del problema, de la falta de comprensión entre Servicios de salud y paciente geriátrico.
No sólo es el problema de la elaboración del diagnóstico, sino considerar siempre la particular condición del paciente y de su medio ambiente, que en el viejo es más patente que en ningún otro enfermo.
La separación del proceso del envejecimiento y de las condiciones morbosas que suelen acompañarlo debe hacerse con gran cuidado, ya que uno de los errores principales es considerarlo todo como irremediable y como consecuencia de la misma edad, y al hacerlo lo consideramos como algo inevitable, para lo cual no hay tratamiento ni esperanza de mejoramiento. Siendo importante ahora saber que el envejecimiento es raramente causa de enfermedad o de muerte y menos aún sinónimo de enfermedad.
La Geriatría se encuentra en el momento en que debe ser considerada dentro de los programas curriculares de la Escuela de Medicina y Enfermería a nivel de pre y postgrado, ya que, como en el caso de la Pediatría, existe clara justificación para su jerarquía dentro de la Medicina.
Algunos conceptos que fundamentan la importancia de la Geriatría
1. La tremenda diferencia en el proceso de envejecimiento de individuo a individuo a una misma edad después de los sesenta años, lo que nos hace meditar que cada paciente geriátrico es distinto y el viejo aforismo médico de «No hay en¬fermedades, sino enfermos» adquiere mayor relieve en la vejez.
2. Que dentro de un mismo organismo los órganos no enveje¬cen a la misma velocidad y su involución no obedece a pro¬cesos tan específicos y similares como lo fue el desarrollo durante la infancia.
3. El envejecimiento es un proceso que dura toda la vida y que está determinado por factores genéticos o intrínsecos y am¬bientales o extrínsecos que inciden de diversa manera en los distintos individuos a las diferentes edades.
Puntos clave para evaluación y manejo en Geriatría
Para una correcta evaluación y manejo del paciente geriátrico debemos considerar los siguientes puntos:
a) Tener el conocimiento de las alteraciones morfológicas y fisio¬lógicas durante el curso de la involución del organismo en el proceso del envejecimiento con sus componentes degenera¬tivos.
b) Entender que la homeostasis disminuida y por tanto inestable hace un equilibrio muy precario y una línea divisoria muy estrecha entre normalidad y enfermedad, entre fisiología y patología.
c) La disminución de las reservas funcionales, respuesta inmunológica, capacidades adaptativas, etc., determinan un aumen¬to de la susceptibilidad y vulnerabilidad a los agentes agreso¬res bióticos y abióticos.
d) Que no existen enfermedades propias de la vejez, sino que son las mismas enfermedades que se presentan en cualquier época de la vida, pero que por lo expuesto adquieren caracte¬rísticas peculiares.
e) Vejez no es sinónimo de enfermedad, aunque se puede decir que el envejecimiento proporciona las bases para la patología, por lo que es un hecho reconocido que la frecuencia de apa¬rición de enfermedades aumenta con la edad.
Por tanto, es mi propósito señalar en forma somera algunos criterios que considero que si son razonados por los médicos y/o personal asistencial que tratan a ancianos serán de gran utilidad y redundarán en beneficio de su prestigio profesional, la salud de sus pacientes y el mejor aprovechamiento de los recursos.
Primer criterio: No dañar ("primun nil noeere")
El primer principio de buena atención médica a todas las edades. El viejo es uno de los individuos más susceptibles de ser dañado. El arma más tremenda que puede usar el médico contra el anciano es «la palabra»: un comentario mal interpretado, un manejo rudo, una falta de tacto o sensibilidad pueden ser la ruina para la salud del paciente. Por otro lado estudios peligrosos o molestos (arteriografías, colon por enema) son verdaderos daños físicos que debemos ser prudentes y no exagerar nuestra condición de superclínico. No me detendré en el aspecto del uso y abuso de los medicamentos porque serán abordados más adelante.
Segundo criterio: Buscar siempre enfermedades tratables
Este principio no se sigue como debiera, quizá porque estos procesos están enmarcados por otros o porque no aparecen en sus representaciones clásicas. Es frecuente que pasen frente a nosotros anemias, hipotiroidismos, insuficiencias adrenales, que pudieran ser tratados. Por otra parte, la tragedia de no diagnosticar un carcinoma pancreático diseminado no tiene la misma magnitud, sino la falta de tratamiento para ese problema. Los trastornos mentales constituyen un problema serio de este criterio y siempre deben ser abordados en esta base la búsqueda de hipoglicemias, anormalidades electrolíticas, lesiones nerviosas, intoxicaciones farmacológicas, etc.
Por los procesos de pluripatología la tendencia de atribuir todos los síntomas a las enfermedades primarias es un error natural: hay que buscar procesos tratables y no sólo los peores. La medicina no es capaz de curar la mayoría de las enfermedades crónicas; por tanto, el médico no se debe desanimar ni siquiera si al parecer obtiene solamente minúsculos beneficios, porque en el grupo geriátrico o aun una ligera mejoría puede ser suficiente para aumentar el grado de función y la calidad de vida del paciente y sobre todo en el aspecto psíquico para lograr mayor fe en la vida... y en su médico. La patología de muchas enfermedades crónicas sigue siendo irreversible; sin embargo, esto no significa que deban serlo sus secuelas físicas, emocionales, sociales y vocacionales.
Tercer criterio: La enfermedad mental puede aparecer con síntomas orgánicos y la enfermedad somática puede aparecer con trastornos mentales
Hay que hacer una profunda distinción entre este tipo de manifestaciones. Un paciente deprimido puede ser por hipercalcemia, y por el contrario el paciente que tiene todos los datos de un síndrome cerebral puede estar deprimido. La distinción de este tipo de pacientes es sólo factible en personal con un amplio entrenamiento geriátrico y habituado al manejo diario del anciano.
Cuarto criterio: Enfoque diagnóstico diferente. Las condiciones patológicas pueden no presentar sus signos y síntomas clásicos.
Aquí nuevamente la Geriatría adquiere su relieve. El médico, habituado al trato del adulto, no encuentra los cuadros típicos en el anciano. Por ejemplo, en peritonitis o neumonías es común no encontrar fiebre elevada ni leucocitosis, y el dolor no se localiza con la misma precisión que en el joven. Por tanto, el entrenamiento geriátrico y una valoración cuidadosa de los datos, la planeación correcta y el estudio minucioso de los exámenes más que una sagacidad teórica servirán para lograr el diagnóstico.
Quinto criterio: ¿Considerar la diferente evolución y curso de la enfermedad?
Las clásicas descripciones de los tratados médicos se encuentran pocas veces en el paciente adulto. En el anciano es una rareza encontrar un cuadro clínico de libro y una evolución como la pronosticada. El curso de la enfermedad está influido por el grado de involución, tan distinto de órgano a órgano. La pluripatología, la diferente respuesta a los fármacos, los efectos de acumulación y la mayor frecuencia de complicaciones o las influencias psicológicas sociales y ambientales alteran también en gran medida la evolución.
Sin embargo, es regla general la tendencia de las enfermedades a convertirse en procesos crónicos y a tener la invalidez como estadio predecesor a la muerte.
Sexto criterio: Evitar prejuzgar al paciente
El hippy melenudo que encontramos con la mirada extraviada puede no estar drogado, sino sufriendo una meningitis; por tanto, el paciente geriátrico deprimido no lo es porque esté viejo, quizá es hipotiroideo. Es muy común encontrar en la práctica pacientes geriátricos que fueron recetados con el medicamento X porque en su literatura médica aparecen siempre ancianos. Este es el problema principal que debemos evitar con la educación geriátrica; prejuzgar al enfermo geriátrico como crónico y como irrecuperable por el simple hecho de ser viejo.
Séptimo criterio: Evaluar el estado psicológico del paciente
Los cambios psíquicos que trae consigo la involución física y aquellos que vienen como consecuencia de la disminución de las capacidades de actividad y reactividad ocasionan actitudes negativas que dificultarán el manejo adecuado. Está comprobado que los factores psíquicos influyen como aceleradores de los fenómenos degenerativos. De aquí la importancia de la higiene mental.
Octavo criterio: Evaluar al paciente con respecto al medio ambiente familiar y social en que vive
El medio familiar y social son factores fundamentales que influyen en las enfermedades y por consiguiente en su tratamiento: la necesidad de considerar el medio con respecto a sus limitaciones es esencial. Una familia comprensiva y rodeada de afectos es un factor positivo que el anciano abandonado y menospreciado no tendrá aun con el mejor de los médicos, de los diagnósticos y del tratamiento. El ambiente de la casa, las escaleras, los muebles peligrosos, los pisos resbalosos, la ropa inadecuada, zapatos ajustados, etc., son factores que pocas veces se toman en cuenta; conflictos emocionales, problemas familiares, las deudas, problemas legales, los compromisos morales, rechazos sociales, problemas laborales, jubilación y retiro, etcétera, constituyen el otro eje sobre el que gira el manejo de la endeble salud de nuestro paciente.
Noveno criterio: Evaluar al paciente según su situación económica
Es sumamente importante la selección de medicamentos que no afecten la economía del paciente. No siempre un medicamento caro es sinónimo de efectivo. Se debe considerar este punto en especial en tratamientos prolongados. El retiro del trabajo productivo y la jubilación, la falta de ingresos convierten al sector de los viejos uno de los más pobres en nuestra sociedad.
Décimo criterio: El uso adecuado y racional de los productos farmacéuticos
Es un punto en el que hemos insistido en numerosas ocasiones. Es verdaderamente alarmante cómo el médico en general usa en forma indiscriminada las mismas dosis que en el adulto e incluso utiliza medicamentos que no producen los efectos logrados en el joven por desconocimiento de las condiciones metabólicas particulares del viejo. Los enfermos reciben cuatro o cinco medicamentos simultáneamente y conocemos casos donde se han usado 17 medicamentos sin ningún resultado. Los fármacos tienen un mecanismo de absorción, distribución, metabolismo y excreción que en el paciente geriátrico (debido a su fisiología tan especial y sujeto a una serie de condiciones patológicas que individualizan a cada paciente) lo hace susceptible de un mayor riesgo de efectos secundarios nocivos y tóxicos. En personas de sesenta a setenta años las reacciones medicamentosas aparecen con el triple de frecuencia que a los cuarenta años y siete veces más frecuentes que de los veinte a los treinta años.
Antibióticos, anticoagulantes, psicofármacos, antirreumáticos, corticoides, digitálicos, diuréticos, laxantes, hipoglicemiantes, etc., son los de mayor vigilancia; pero en general todo medicamento que va a ser utilizado debe ser bien conocido por el médico en todas sus propiedades y debe administrarse en un amplio sentido de responsabilidad.
La costumbre tan difundida de automedicarse o de usar medicamentos que dieron resultado a un familiar o conocido encuentra de este modo su respuesta y la formal recomendación de evitarlo en toda edad, especialmente en la senectud.
Undécimo criterio: La historia clínica, la mejor arma de evaluación
El expediente geriátrico especializado que incluya una cuidadosa recopilación de datos de la historia familiar, personal, patológica y ficha social, así como un adecuado examen físico, estudios de laboratorio cuidadosamente indicados darán la clave para el manejo de nuestro paciente. Nuevamente insisto: el internamiento es básico para familiarizarse con la patología del viejo. Es necesario ser muy diestro en la elaboración de diagnósticos y tratamientos. Sabemos que los resultados no serán tan dramáticos como en los más jóvenes, pero sí lo bastante para el paciente en cualquier detalle positivo y porque nos servirán para quitar al médico y la enfermera no habituados sus traumas de frustración en el manejo del anciano.
Duodécimo criterio: El enfoque del problema nutricional
México, tradicionalmente, tiene una cultura alimenticia con las más endebles bases nutritivas, y esto, que tiene tremendas repercusiones fisicosociales en el joven, es mucho más notable su carisma a nivel del viejo, quien vive en un organismo que fue mal alimentado desde su niñez, y esa fuerza de costumbre hace que siga habituado a la ingestión de alimentos que no satisfacen sus requerimientos calóricos y proteicos. El geriatra debe enfatizar en el paciente y en su familia hacia criterios de alimentación saludable y balanceada. Frecuentemente leemos de enfoques hacia este problema de mala alimentación en el pueblo de México; pero nunca se ha hecho una campaña que nos enseñe a comer, en qué se debe basar la alimentación y por qué no se deben comer cierto tipo de alimentos. Esto es un punto clave de manejo.
Decimotercer criterio: Manejar siempre la medicina; preventiva de la vejez
Un paciente geriátrico puede acudir al médico por las manchas de su piel o por una ciática y ser manejado en forma sintomática siendo obeso. Es dramático observar en la consulta pacientes recetados para todos los achaques posibles que únicamente con un programa de reducción de peso podrían ser mejorados y, lo que es más importante, se prevendrían problemas de todos nosotros conocidos como la hipertensión, diabetes, artrosis degenerativas o complicaciones mortales como el infarto o un accidente cardiovascular.
Generalmente el paciente responde que sí le mencionaran que «debía bajar de peso», pero sin darle énfasis a la importancia de dicha indicación.
La medicina preventiva de los problemas de la vejez no pretende evitar la aparición de ciertas condiciones, pero sí retardar el máximo su aparición para conservar el mayor tiempo posible las capacidades físicas y psíquicas. A fin de que el paciente pueda ser autosuficiente motivo los conceptos profilácticos deben ser manejados por el médico, tanto individualmente como a través de programas de orientación a la población de mayores en todos los niveles del sector salud. Se pueden considerar, por tanto, tres tipos de medicina preventiva en Geriatría:
1. Primaria: objetivo principal la prevención de enfermedades. Incluye la Gerohigiene, chequeos médicos periódicos.
2. Secundaria: medidas para detener el progreso de una enfermedad establecida.
3. Terciaría: prevenir o retrasar progresos o recaídas en procesos ya establecidos. Aquí la rehabilitación es de vital importancia.
Decimocuarto criterio: La rehabilitación dentro del tratamiento
Los planes terapéuticos deben incluir, además de las normas de higiene dietética y medicamentosa, normas hacia la medicina de re-habilitación, bastones, apoyos, indicaciones en sus hogares. La necesidad de un manejo, la rehabilitación como un concepto dinámico en el tratamiento de las enfermedades crónico-degenerativas. Los médicos frecuentemente se conforman con tratar al paciente en el estado crítico y con el manejo medicamentoso, restándole importancia a este aspecto preventivo y de tratamiento.
Se llega así al concepto moderno de Medicina integral y la rehabilitación constituye la llamada «prevención terciaria», que, junto con la profilaxis y el tratamiento médico intentarán prevenir o eliminar el desarrollo de efectos adversos persistentes de las enfermedades agudas o crónicas que ocasionan incapacidad permanente.
Decimoquinto criterio: El manejo del paciente geriátrico en equipo coordinado por el geriatra
Uno de los rasgos característicos de nuestra profesión se manifiesta en el celo del médico, que no canaliza a sus pacientes con los especialistas indicados y considerándose aptos para el manejo de ciertas condiciones sobre las que un especialista tendría mejor oportunidad dejan correr el tiempo con menoscabo de la salud y la economía del paciente y de su propio prestigio por falta de este criterio. En este caso es fundamental como que el geriatra no pretende ser supermédico dotado de cualidades excepcionales, sino que conociendo ampliamente la fisiopatología de la vejez actúa en muchos casos como coordinador de los diversos especialistas en los casos que sea necesaria su participación para la solución más acertada de sus vicisitudes.
Un Servicio de Geriatría en un Hospital General o un Hospital Geriátrico no deben ser considerados como «depósitos de viejos». Por el contrario su función al proporcionar manejo adecuado médico-social es de descarga de los Servicios especializados en otras áreas para reintegrar al paciente a su hogar, sirviendo de puente entre el sector primario de salud (médico general o familiar), el sector secundarlo (hospital) y el sector informal de apoyo al anciano (familia y comunidad); ahorrando así recursos, horas-médico, medicamentos y camas de hospital, que por una atención geriátrica ineficaz y mal realizado observamos cómo nuestras instituciones se están llenando en efecto de viejos por carecer de Servicios de Geriatría y de una planeación adecuada que proporcionaría beneficios indudables tanto al paciente como a las instituciones.
Decimosexto criterio: El objetivo del tratamiento es conservar la función, minimizar cronicidad y evitar invalidez
Los procesos patológicos en el viejo tienden a la cronicidad y por tanto no son susceptibles de curación. Asimismo terminarán por producir invalidez. Por tanto, el tratamiento no se enfocará únicamente hacia los procesos patológicos (generalmente pluripatología), sino a conservar primordialmente la función, mejorar la cronicidad al máximo y principalmente evitar la invalidez. El hecho de que las patologías crónicas sean incurables nos lleva a revalorar el concepto de «tratamiento geriátrico», así como el de «servicios médicos geriátricos», los cuales no deberán enfocarse ni proporcionarse única-mente por patología, sino en el concepto de medicina integral a «todo el individuo» para reducir al mínimo, aliviar, prevenir o incluso eliminar los efectos adversos y los sociales indeseables de las enfermedades crónicas, a fin de reducir al mínimo la incapacidad permanente y la dependencia. El concepto ideal es mantener al anciano autosuficiente e independiente en su hogar, en la familia o la comunidad el mayor tiempo posible, dejando la institucionalización como el último recurso de atención geriátrica únicamente cuando no puedan valerse por sí mismos.

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